دل نوشته هاي يك متخصص

ارزيابي عملكرد سيستم شنوايي عصبي مركزي: (CNS)ارزيابي عملكرد ساقه مغز، تكنيك AER مطلوب، براي ارزيابي يكپارچگي ساقه مغز، سمعك ABR است. هدف كلي تشخيص مطمئن موج I، موج II، موج III، موج V است. در بيماراني با كاهش حساسيت شنوايي جدي، مي بايست از راهكارهايي كه براي افتراق ضايعات حلزوني از ضايعات عصب هشتم ارائه شده است، استفاده كرد. يك مثال از كاربرد كلينيك، تاييد مالتيپل اسكلروزيس، يا تومور ساقه مغز است. 
ارزيابي عملكرد تالاميك و مغزي: روش مطلوب براي اين ارزيابي ها، ALMR، ALR P300 و در صورت در دسترس بودن computed evoked response topography است. هدف كلي فوايد سمعك ، در اين ارزيابيها، تشخيص ممطئن موج Pa از AMLR با آرايش الكترودي خط وسط و hemispheric (براي محرك تك گوشي) امواج N1 و P2 از ALR و مجموعه هاي موج P300 (براي محرك هاي دو گوشي) مي باشد. يك مثال از كاربرد كلينيكي، تشخيص اختلال پردازش شنيداري در يك كودك، يا «بدي عملكرد قشري، وابسته به تروما» مي باشد. 
اجزاء ارزيابي كارآمد AER: در كنار دقت، سرعت، مهمترين جزء در ارزيابي موفق كلينيكي AER است. جمع آوري سريع اطلاعات لازم باعث راحتي و رضايت بيمار شده و يك عملكرد كلينيكي كارآمد و سودمند به ارمغان مي آورد. گاهي سرعت در جمع آوري داده ها ضروري است، بويژه در اتاق عمل OR و ICU كه در آنها اطلاعات بموقع، ارزشمند هستند. در اتاق عمل اطلاعات همزمان گزارش مي شوند، و در ICU، بلافاصله پس از تست، اين كار صورت مي پذيرد. در گروه هاي نوزادان ثبت سريع AER مهم و چالش برانگيز است. معمولا كودكان تنها براي زمان كوتاهي، به خواب مي روند يا خوابانيده مي شوند. و اگر بيدار شدند بهترين نوع سمعك دوباره خوابانيدن آنها كار دشواري است. عاقلانه ترين كار جمع آوري اطلاعات مهم در حداقل زمان است. 

در شرايط ايده آل تست، نظير اندازه گيري از طريق پرومونتواري Ecochg AP تحت بيهوشي عمومي، به تعداد انگشتان دست تحريك، يا حتي يك تحريك منفرد كافي است. يك پاسخ خوب ABR و شايد امواج AER ديررس تر با 100 يا 200 تحريك در سطح شدت بالا بدست مي آيند. ارائه معدلگيري سيگنال در وراي نقطه اي كه پاسخ  كلينيك سمعك واضح به دست مي آيد، وقت با ارزش كلينيكي را هدر مي دهد. به عبارت ديگر، در شرايط ضعيف اندازه گيري يا براي تعيين دقيق آستانه، ادامه معدل گيري تا 1000 تا 2000 تحريك اجازه تشخيص مطمئن پاسخ يا نتيجه گيري در مورد عدم وجود پاسخ را ميسر مي سازد. 
ارزيابي عملكرد سيستم شنوايي محيطي: برآورد حساسيت شنوايي: در ارزيابي حساسيت شنوايي در نوزادان و كودكان  young children تكنيك مطلوب ABR و يا ASSR است. هدف كلي در ABR تعيين كمترين سطح شدتي است كه مي توان موج V را با اعتماد جستجو كرد. در كودكان با كاهش شنوايي محيطي بخصوص در منطقه متوسط تا عميق (moderate to profound) ، ASSR، مزاياي كلينيكي متمايزي دارد. براي تعيين آستانه در متمارضين، ثبت ASSR، يا AMLR با محرك تن برست (500Hz / 1000/2000/4000 Hz) ممكن است دقيق تر باشد و كمتر به اتلاف وقت بينجامد. توصيف عملكرد حلزون: Ecochg، تكنيك مطلوب از AER براي بررسي وضعيت حلزون و عملكرد آن است. هدف كلي، تشخيص مطمئن SP و AP است. تشخيص مينير مثالي از كاربرد كلينيكي Ecochg است. 
تمايز بين اختلال حلزوني و اختلال عصب هشتم:روش مطلوب براي اين منظور، تركيب Ecochg و ABR است.  اوتوآكوستيك اميشن نيز البته جزء مهمي از مجموعه تشخيصي، در اين زمينه است. هدف كلي تشخيص مطمئن جزء AP سمعك از Ecochg (موج I از ABR) و امواج II و III و V ABR حتي در بيماراني با افت حساسيت شنوايي جدي و غيرقرينه است. دو مثال از اين كاربرد كلينيكي تشخيص نروپاتي و تشخيص زودرس اختلال عملكرد عصب هشتم (تومور آكوستيك) است. 

 براي مقايسه‌، دامنه ABR در محدوده 1/0 تا μV1 و دامنه ASSR در محدوده 10 تا 50 nV واقع است. معدل گيري وزني روشي براي كاهش تجويز سمعك تاثيرات آرتيفكت EMG در ثبت ABR است. با استفاده از اين روش، دوره هايي از ثبت (پاسخ) كه محتوي نويز آرتيفكتي بيشتري هستند، نسبت به دوره ‌هايي كه نسبتا آرام هستند، وزن كمتري را از معدل كلي، دريافت مي نمايند. در سيستم Integrity از كمپاني Vivosonic اين كار با روشي به نام: Minimum mean – Square Error Filtering يا Kalman Filtering صورت مي پذيرد. اين روش خطا را در هر اندازه گيري بر مبناي واريانس اندازه گيري، برآورد مي كند و به صورت مداومي اين برآورد را تصحيح درمان وزوز گوش مي نمايد. با استفاده از اين اطلاعات فيلتر Kalman برآوردي از سيگنال AER بدست مي دهد، مثلا ABR كه در آن احتمال خطا در برآورد دامنه در هر نقطه زمان نهفتگي به حداقل رسيده است. با كاهش تاثيرات نويز EMG متناوب، روش فيلترينگ Kalman اجازه ثبت دقيق ABR در طي فعاليتهاي عضلاني قابل توجه بيمار يعني مثلا حركت بيمار، خوردن، مكيدن، سخن گفتن، را عليرغم آرتيفكت هاي EMG قوي كه ممكن است بيش از RMS 100μV باشد را فراهم مي كند. از ديدگاه كلينيكي اين همه بدين معني است كه فعاليتهاي عضلاني بيماران، كلينيسين را مجبور نخواهد كرد كه برنامه تست را متوقف كند، به تعويق بيندازد يا اينكه به صورت ناكاملي آن را تمام كند. 
تعداد تكرار محرك: (Sweeps)استانداردي براي تعداد تحريكات در اندازه گيري AER وجود ندارد. هدف كلي اين است كه   مطلوب به دست آيد. هنگاميكه سيگنال قويتر است، تعداد تحريك كمتري لازم است و برعكس.براي مقدار معيني نويز تعداد تحريكات بيشتري براي پاسخهاي كوچكتر با زمان نهفتگي كوتاهتر در مقايسه با پاسخهاي بزرگتر و با زمان نهفتگي طولاني‌تر، لازم است. شايد  افزايش شدت تحريك براي افزايش شدت خدمات سمعك سيگنال به صورت كلينيكي، مهمترين روش باشد. ليكن استراحت و Relaxation كافي موثرترين روش در كاهش نويز است. 

يك راه ساده براي به تصويركشيدن اين پديده (يعني تداخل ناشي از 60 هرتز)، معدلگيري EEG بدون تحريك است. (مثلا مي توان سيم هدفون را كشيد) نرخ تحريك سمعك استخواني در سطح 60 هرتز تنظيم مي شود اگر تداخل 60 هرتز در اندازه گيري AER وجود داشته باشد، به آساني خود را نشان خواهد داد.
مباني آماري براي تعيين كفايت معدل گيري: سالهاست كه معيار آماري در تعيين حضور  و يا غياب پاسخ، شناخته شده است. اين معيار قبلا به كار رفته و مزاياي ثبات (consistency) و كارايي efficiency را به همراه آورده است. به اين ترتيب اگر بر مبناي ارزيابي آماري داده هاي AER، به احتمال 8/99 درصد پاسخ وجود داشته باشد، صرفنظر از تعداد تحريكهاي ارائه شده، مي توان معدل گيري را متوقف كرد. به عبارت ديگر اگر پس از يك سطح بالايي از پيش تعيين شده، براي تعداد جاروب ها (مثلا 12000 تا) معيار آماري به دست نيامد، معدل گيري متوقف مي شود. و نتيجه گيري مي شود كه پاسخي وجود ندارد، در حال حاضر چندين سيستم انتخابي AER امكان اين را دارند كه به صورت دوره اي شكل موج AER را در حين معدل گيري به واحد آماري بدهند تا به صورت اتوماتيك و دقيق مشخص شود كه چه هنگامي تعداد از كجا سمعك بخرم كافي تحريك ارائه شده و معدل گيري متوقف مي شود. در طراحي ثبت پاسخ هاي ASSR، تشخيص اتوماتيك پاسخ هاي برانگيخته شنيداري صورت مي پذيرد. هنوز هم با اغلب روشهاي اندازه گيري AER، تصميم بر مبناي مشاهده بصري AER معدل گيري شده براي توقف معدل گيري كاملا رايج است. 
Weighted Averaging : (معدل گيري وزني)براي ثبت مرسوم AEP لازم است بيمار خيلي آرام باشد، دراز بكشد، راحت باشد، خوابيده باشد، يا حتي كلينيك سمعك خوابانيده شده باشد، زيرا فعاليت عضلاني آرتيفكت هاي قابل توجهي (EMG) را در محدوده فركانسي 50 تا 500 هرتز ايجاد مي كند، كه اين محدوده درست در محدوده فركانسي ABR و ASSR واقع است. دامنه اين پاسخ ها ممكن است تا بيشتر از RMS 100μV برسد.

. البته اين حالت، كمتر اتفاق مي افتد. تفاوتهاي زمان نهفتگي اندك در AERs با محركهاي متوالي به صورت طبيعي، مورد انتظار است و ناهمزماني كلينيك سمعك هاي بيشتر پاسخ، ويژه ضايعات سيستم عصبي مركزي است. تفاوتهاي زمان نهفتگي ممكن است با محرك هم مرتبط باشد. مثلا زمان نهفتگي كوتاهتر ABR براي محرك Rarefaction در مقابل condensation  تفاوت پذيري قابل توجهي در پاسخ به محرك متناوب ايجاد مي كند. ناسازگاريهاي هنگام اندازه گيري و مربوط به عوامل اندازه گيري مي تواند به تفاوت پذيري زمان نهفتگي پاسخ، منجر شود. يك مثال در اين مورد تغيير در شدت محرك ارائه شده در هنگامي كه هدفون با دست نگاه داشته مي شود، است.همچنين نويزي كه هنگام ثبت AER با ان برخورد مي كنيم، همواره تصادفي نيست تجويز سمعك بلكه ممكن است به صورت منظم در فركانس مشخصي، رخ دهد. (تعداد تكرار مشخصي در ثانيه). در نتيجه تداخل پيچيده بين نرخ محرك، نويز الكتريكي، و AERچندان نادر نيست. احتمالا مورد قبول ترين مشكل در اين زمينه ناشي از تداخلات برق شهر 60 هرتز است. به اين پديده گاها، هياهوي 60 هرتز مي گوييم. زيرا اگر انرژي الكتريكي به انرژي آكوستيكي تبديل شود، صداي همهمه (hom) ايجاد خواهد شد. اگر نرخ ارائه محرك، حتي مقسوم عليه هاي زوج 60 هرتز باشد (مثل 10 ثانيه، 20 ثانيه، ...) اين احتمال هست كه قسمتي از محرك، همزمان (همفاز) با نويز 60 هرتز در پاسخ ظاهر شود.تداخل الكتريكي، در 60 هرتز يا هارمونيك هاي 60 هرتز، ممكن است از طريق الكترود يا حتي در يكي از نقاط محافظت نشده الكترود يا سيم الكترود بين بيمار وآمپلي فاير ايجاد شود. از آنجا كه برخي از شماره هاي زوج تحريك به صورت تناوب با تداخل هاي الكتريكي وابسته به زمان هستند، پاسخ در حين معدل گيري گاهي كه تداخل غلبه مي كند دچار موج زدگي مي شود و سپس دوباره شبيه پاسخ مطلوب مي شود. معدل گيري سيگنال اضافه تري براي كاهش تاثيرات آرتيفكت 60 هرتز (و نه حذف آن) لازم است. يك راه حل نسبي براي مشكل تداخل الكتريكي باطري سمعك 60 هرتز، استفاده روتين از نرخ تحريك فرد است. (مثلا 1/21 ثانيه، 3/27 ثانيه) اين اعداد به 60 قابل قسمت نيستند.