دل نوشته هاي يك متخصص

سالها پس از مقاله كلاسيك Starr و همكاران (1996) تعاريف ارائه شده از نروپاتي شنيداري، با توجه به تجربيات كلينيكي بدست آمده از صدها مريض و توسط محققين غيروابسته در سراسر دنيا دستخوش بازنگري اساسي گرديد.

اگرچه، از اواسط 1990 گروهي ازمحققين باتري سمعك ويدكس (Berlin و همكاران) اين عبارت را با اضافه كردن كلمه «ناهمزماني شنيداري» (Auditory dys-synchrony) مورد تاييد قرار دادند، تا امكان بازشناسي يكي از متغيرها در يافته هاي شنوايي پديد آيد.

بر مبناي ارزيابي اديولوژيك كامل از گروه زيادي از بيماران با «نروپاتي شنوايي» (AN) كه توام با مطالعات پاتوفيزيولوژيك گروه هاي منتخب بود، Starr و  همكاران پيشنهاد كردند كه AN توام با درگيري سلولهاي گانگيوني، آكسون ها، و دندريت هاي نزديك (پروكزيمال) را مي توان به عنوان Proximal AN يا نوع AN I ناميد.

«ما پيشنهاد مي كنيم كه تصوير كلينيكي AN توام با اختلالات اجزاءدو سيستم محيطي شنوايي (دندريت هاي انتهايي، سلولهاي  مويي داخلي، سيناپس ها) به عنوان DISTAL AN يا نوع II معرفي شوند تا بتوان آنها را از تروپاتي پروكزيمال يا نوع I كه ناشي از دژنداسيون اوليه عصب شنوايي است، افتراق دارد. نروپاتي نوع I، ممكن است همراه با وجود نروپاتي محيطي باشد يا نباشد.»

از اواسط 1990 محققين كلينيكي در اطراف جهان، شروع به گزارش مشاهداتي از الگوهاي همانند در يافته هاي شنيداري كه به صورت ويژه شامل حفظ OAE و C M در بيماراني با عدم ثبت ABR مي گرديد، نمودند.

لغت «نروپاتي شنوايي» عليرغم اينكه ذاتا لغت دقيقي نيست، اما با موانع جدي روبرو نگرديده است. و استفاده از آن افزايش نيز يافته است. اين واژه، به صورت مداوم، توسط نويسندگان و محققين در كتاب ها و مجلات، در مورد بيماراني كه هيچ شاهد واضحي براي بدي عملكرد عصب شنوايي در مورد آنها وجود نداشت به كار گرفته شده است. مثلا هاي متعددي در متون مي توان در مورد كاربرد ضعيف اين واژه ارائه داد. مثلا Deltenre et al (1997) تحت عنوان نروپاتي، سه نوزاد را با يافته هاي متغير پزشكي ذكر كرده است كه همه ناهنجاري در BAEP برانگيخته شده با كليك را نشان مي دادند. هيچ جزء عصبي قابل تشخيص نبود. اگر چه يك اعوجاج اوليه كه مي شد آن را به صورت كلوكلئار ميكروفونيك معرفي كرد، ديده مي شد.

Rance و همكاران (1999) يكي از اولين گروه هاي نوزادان و كودكان را معرفي كردند. كه با اتيولوژي هاي متفاوت كه هيپر بيلير و بينميا يكي از شايعترين آنها بود، تشخيص «نروپاتي شنوايي» براي آنها اطلاق شده بود.

منبع تداخل الكتريكي كه توسط سيستم، در اتاق عمل نشان داده مي شود، ممكن است خارج از اتاق عمل باشد، مثلا در اتاق مجاور باشد يا حتي در يك طبقه بالاتر و يا يك طبقه پايين تر باشد. علاوه بر اين در حين مونيتورينگ نروفيزيولوژيك در هنگام عمل ويژگيهاي شخص معمولا ثابت نيستند.

علاوه بر اين، تغييرات لحظه به لحظه قيمت سمعك فوناك در وضعيت نروفيزيولوژيك، و الگوهاي پاسخ هاي برانگيخته شنوايي بايد مورد انتظار باشند و پيش بيني شوند.

اين تغييرات نروفيزيولوژيك، ممكن است ناشي از فرآيندها (دستكاريهاي) جراحي باشند، يعني از داروهايي كه مورد استفاده قرار مي گيرند تا بيهوشي را ايجاد كنند و نگاه دارند، از تغييرات در دماي بدن، فشار خون گازهاي خون و عوامل فيزيولوژيك.

واضح است كه آزمايشگر مي بايست اين دلايل كلي تغيير AER را از هم جدا كند. بويژه دلايل مربوط به جراحي را از ساير دلايل افتراق دهد. زمان تست محدود شده، خود يك چالش كلينيكي در مونيتورينگ حين عمل به شمار مي رود. در اتاق عمل زمان تست، همواره يك عامل ارزيابي مهم است. نه تنها مي بايست داده هاي AER با كيفيت ثبت شوند و در شرايط مناسب اين كار صورت گيرد بلكه اين اطلاعات بايد در يك محدوده زماني چند ثانيه اي ثبت شوند، و سپس بلافاصله آناليز و تفسير شوند.

نهايتا، تفسير مي تواند تاثير بسيار عميقي به تصميمات مربوط به جراحي و در نهايت بهره بيمار از جراحي داشته باشد.

اينكه شنوايي بيمار يكپارچگي عصب هفتم، يا حتي زندگي او حفظ شود به مقدار زيادي به تفسير سريع و دقيق يافته هاي ER بستگي دارد.

فلسفه مونيتورينگ حين عمل:

AER، بويژه EcochG و ABR و نيز يك روش براي ثبت نروفيزيولوژيك عملكرد عصب هفتم، امروزه به صورت روتين، در مونيتورينگ عصبي حين عمل به كار گرفته مي شوند. دو كاربرد كلينيكي عمده و مربوط عبارتند از پايش عملكرد سيستم عصبي محيطي (مثلا عصب هاي مغزي) و سيستم عصبي مركزي و حفظ شنوايي.

شواهد انبوهي از اوائل 1980، نشان داده است كه پاسخ هاي برانگيخته حسي، كلا مي توانند يك شاخص اوليه از تغيير در وضعيت نروفيزيولوژيك سيستم عصبي مركزي محيطي در حين عمل جراحي ارائه دهند. تغييرات در پاسخ هاي برانگيخته، ممكن است به دلايل متعدد، فيزيولوژيك يا عوامل مربوط به جراحي باشد. از عوامل مربوط به جراحي، مي توان به كمي فشار خون، هيپوكسيا،  و بهم فشردگي و يا كشيدگي اعضاي در بافت مغز، اشاره نمود.

درك گفتار:

يك يافته اختصاصي در نروپاتي شنوايي درك گفتار ضعيف است كه به صورت غيرمتعارف بويژه در ارتباط با درجه كاهش شنوايي ديده مي شود، حتي درصد قيمت سمعك ريساند تشخيص گفتار صفر، در بيماراني با آستانه هاي تن خالص طبيعي، ديده مي شود. معمولا براي تبيين اين پديده به نقايص مشخص در پردازش زماني گفتار اشاره مي شود. به هر صورت گاهي توان تشخيص گفتار در برخي بيماران مبتلا به نروپاتي، ممكن است نسبتا خوب باشد، اين يافته مجددا متضمن جنبه هاي مثبتي در استفاده از سمعك، خواهد بود. (قبلا بدان اشاره شد)

حتي هنگاميكه عملكرد تشخيص گفتار يا هجا، مشخصا مختل نيست، در ارزيابي هاي مشكل تر درك گفتار نظير اهداف dic hotic-listening و درك گفتار در نويز زمينه، عملكردها دستخوش تغيير مي شوند.

رفلكس آكوستيك:

رفلكس هاي آكوستيك، معمولا در نروپاتي شنوايي ديده نمي شوند.

ناهنجاري هاي دهليزي:

اغلب تحقيقات در مورد نروپاتي شنوايي شامل ارزيابي عملكرد سيستم تعادلي نمي شوند. شيخ الاسلامي و همكاران (2003)، مجموعه اي از عملكردهاي تعادلي شامل تستهاي stability، ENG، Rotation test و VEMP را در سه بيمار بزرگسال كه يافته هاي طبيعي OAE و CM داشتند انجام دادند. اين محققين شواهدي از نتايج تعادلي غيرطبيعي در برخي از اين فرايندها ارائه كردند (مثلا تستهاي روبرگ، Mann، Stepping تحريك كالريك و VEMP) اما در تستهاي ديگر (نظير ساكاد، حركات چشمي، smooth pursuit، نيستاگموس اپتوكينتيك) يافته هاي طبيعي گزارش شدند.

شيخ الاسلامي و همكاران، نتيجه گرفتن كه درگيري بخش تعادلي عصب هشتم مغزي در بيماران مبتلا به نروپاتي شنوايي، مي تواند از مشخصه هاي اين بيماري باشد.

دوره زماني آناليز: analysis time period

زمان آناليز 5 تا 10 ميلي ثانيه معمولا براي ارزيابي خريد سمعك الكتروكوكلئوگرافي مورد استفاده قرار مي گيرد. با حداقل مرسوم 256 تا 512 نقطه كه در يك اين دوره زماني توزيع شده اند، وضوح زماني (فاصله زماني بين دو نقطه نمونه گيري متوالي) 04/0 ميلي ثانيه يا حتي بهتر، خواهد بود (فاصله كوتاهتر) كه براي شكل گيري پاسخ كافي است.  زمان آناليز 5 ميلي ثانيه ممكن است در ثبت Ecochg ترجيح داشته باشد، زيرا باعث حذف دامنه هاي بزرگتر و زمان هاي نهفتگي طولاني تر كه مربوط به اجزاء ساقه مغز (نظير موج ABR V) هستند از فرآيند آناليز خواهد شد.

ليكن اگر هدف كلينيكي، ثبت همزمان Ecochg و ABR باشد، در آن صورت زمان آناليز 10 ميلي ثانيه يا حتي 15 ميلي ثانيه، مناسب به نظر مي رسد. زمان نهفتگي موج AP براي محرك تونال فركانس بم (مثلا تن برست 5000 هرتز) كه در سطوح شدت موثر كاهش يافته ارائه گرديده، طولاني تر مي شود. (در نزديكي آستانه طبيعي يا در بيماراني با نقائص شنيداري محيطي) در اين موارد زمان آناليز بيش از 5 ميلي ثانيه براي اطمينان يافتن از اين كه پاسخ كلي قابل مشاهده است‏، لازم مي باشد.

ارتباط بين آغاز محرك و زمان آناليز

 The relation between onset of stimulus and analysis time

دستگاه هاي موجود، داراي قسمتي هستند كه ارتباط بين آغاز تحريك و شروع آناليز را مي تواند تغيير دهد. با اين عمل، معدل گيري را مي توان قبل يا بعد از ارائه تحريك آغاز كرد، يا اينكه همانند قبل معدل گيري همزمان با ارائه محرك صورت پذيرد.

بعضي سيستم ها، يك دوره زماني ثابت پيش تحريكي ارائه مي كند، (مثلا 10 درصد كل زمان آناليز به اين امر اختصاص مي يابد). سيستم هاي ديگري نيز، به آزمايشگر اجازه مي دهند كه دوره پيش يا پس از تحريك خاصي را از كل زمان آناليز، اختصاص دهد. كاربرد دوره پيش تحريكي در جمع اطلاعات (معدل گيري) يك روش دستي براي ارزيابي فعاليت EEG غير مربوط به تحريك است.

فعاليت الكتريكي مربوط به پاسخ، تا پس از شروع ارائه تحريك، آغاز نمي شود. فعاليت خط مرجع پيش تحريكي وضعيت فعاليت بيمار را دقيق تر از معدل گيري بدون محرك نمايش مي دهد زيرا مبتني بر EEG ثبت شده به صورت همزمان است. به اين معني كه خط مرجع پيش تحريكي سطح فعاليت بيمار را در طي ثبت EEG نمايش ميدهد. زمان خط مرجع پيش تحريكي حدود 10 درصد كل زمان آناليز، معمولا انتخاب مناسبي به نظر مي رسد.

به تعويق انداختن فرآيند معدل گيري تا پس از زمان كوتاهي متعاقب ارائه تحريك، به مقدار قابل توجهي از آرتيفكت محرك كاسته يا آن را از موج حذف مي كند و از اينكه سيستم به دليل، فعاليت هاي الكترومگنتيك مربوط به محرك، روي مد Artifact Regection  قفل كند، ممانعت مي نمايد. هنگام استفاده از اينسرت فون ها و تيوب هاي متعلق به آنها براي ارائه صدا، اين عملكرد مورد نياز نيست.

بايدبخاطر داشته باشيم، كه مقدار زمان آناليز براي معدل گيري پاسخ هنگام استفاده از زمان خط مرجع پيش تحريكي، كاهش مي يابد. زمان آناليز پاسخ معادل زمان آناليز كلي منهاي زمان خط مرجع پيش تحريكي است. مثلا با زمان 15 ميلي ثانيه در آناليز ABR و 10 درصد زمان خط موج پيش تحريكي معدل گيري پاسخ (پس تحريكي) در دوره زماني 5/13 ميلي ثانيه رخ مي دهد.

مشخص است كه زمان آناليز كلي 10 ميلي ثانيه اي هنگاميكه خط مرجع پيش يا پس تحريكي استفاده مي شود، توصيه نخواهد گرديد.

توافق بر اين است كه ماكزيمم امپدانس بين الكترودي مطلوب 5000 اهم (5 كيلو اهم) است. معمولا آزمايشگر تلاش مي كند، كه امپدانس را زير اين سطح نگاه دارد. (بين 1000 تا5000 اهم) اين هدف با استفاده از روش درست كاربرد الكترود، حاصل سمعك ويدكس مي شود. امپدانس خيلي پايين (غيرمعمول) نيز لزوما مطلوب نيست چون ممكن است ناشي از ارتباط مستقيم، بين دو الكترودي باشد كه مجاور هم قرار گرفته اند، و مي تواند به ايجاد اتصال كوتاه در ورودي آمپلي فاير بينجامد.

عامل موثر عمده در امپدانس بين الكترودي كه مستقيما زير نظر آزمايشگر است، يكپارچگي و مقدار تماس بين الكترود و پوست است. در حاليكه امپدانس مطلق پايين براي هر الكترود، ترجيح دارد، امپدانس متوازن بين الكترودها، نيز عامل مهمي است. الكترودي با امپدانس بالا، در تركيب با الكترودي با امپدانس پايين، باعث ايجاد عدم توازن الكتريكي در ورودي تقويت كننده تفاضلي و منجر به تداخل بيشتر از منابع آرتيفكت الكتريكي مي گردد. راهكارهاي موسوم براي بالانس قابل قبول در امپدانس بين الكترودها، اين است كه امپدانس بين الكترودي بين 2± كيلو اهم باشد. بايد از هر تلاشي فروگذار نكرد تا تفاوتهاي امپدانس بين تركيبات الكترود در اين گستره 2± باشد. الكترودهاي با امپدانس بالاتر را مي بايست برداشت، و دوباره پوست را آماده كرد. گاهي امپدانس الكتريكي با آساني با چند لحظه فشار دادن روي الكترود، و يا اينكه به آرامي الكترود را به سمتي از پوست كه آماده شده است بكشيم، يا مقداري past انتقالي بيشتر استفاده كنيم، يا اينكه آن را با چسب اضافه تري محكم تر كنيم، پايين مي آيد.

اگر تلاشهاي مكرر براي كاهش امپدانس كلي الكترودي بالا، موثر نيفتاد، اما هر الكترود امپدانس خوبي داشت و حداقل توازن در امپدانس بين الكترودي نيز وجود داشت، مي توان تست را ادامه داد.

شواهد آزمايشگاهي و تجربه كلينيكي نشان مي دهند كه مي توان AER را در بعضي شرايط محيطي، حتي با مقادير امپدانس الكترودي 10000 اهم و بالاتر، در صورتيكه توازن بين الكترودي برقرار باشد، ثبت كرد. امپدانس ورودي آمپلي فاير فيزيولوژيك، سطح بالايي امپدانس الكترودي را در ثبت AER نشان مي دهد.

با توجه به تفاوت در طراحي، بخصوص منطقه سطحي در دسترس، مقادير امپدانس مورد انتظار و مطلوب در بين انواع الكترودها، تفاوت مي كنند. براساس گزارش Murphy, Ferraro و Ruth (1986)، معدل امپدانس در الكترود eartrode در الكتروكوكلئوگرافي 20 كيلو اهم است. در صورتيكه Tiptrode مجراي گوش، يا الكترود سطحي ماستوئيد، امپدانس معمولا كمتر از 5 كيلو اهم است. مقادير امپدانس بالا كه توام با الكترود T.M هستند توسط rute و Lambert توصيف شده اند (1989). امپدانس الكترودي معمولا با دامنه AP الكتروكوكلئوگرافي كاري ندارد، و نيز مقادير امپدانس الكترودي بالا مانع از انجام موفقيت آميز ارزيابي الكتروكوكلئوگرافي نمي شود.

اگر الكترودها، سيم ها، دكمه ها، علائمي از آسيب يا پوسيدگي (ساييدگي) زياد نشان دهد يا اينكه حتي بعد از آماده سازي كامل پوست، امپدانس باز هم بالا باشد،‏در آن صورت بايد احتمال، آسيب در ظرفيت انتقالي الكتريكي، الكترود را مطرح كرد. اندازه گيري مقاومت، بين الكترودي، (مقاومت در برابر جريان، DC ارائه شده به ساختارهاي بين دو الكترود) در ارزيابي،يكپارچگي الكترودها مفيد است. آزمايش ساده براي تاييد يكپارچگي الكترودها اين است كه الكترودها را به صورت معمول متصل كنيم (به دستگاه) سپس آنها را در آب قرار دهيم (با استفاده از فنجان ...) و بعد امپدانس را بررسي كنيم. اگر الكترود سالم باشد، امپدانس بين الكتريكي بايد خيلي پايين باشد (0 يا يك كيلو اهم)

اين مسئله غيرقابل پيش بيني است، به اين معني كه مثلا در يك دوره تست 6 دقيقه اي، ممكن است نويز قابل ملاحظه اي پيدا شود و بعد محوگردد. ممكن است در يك كانال نويز زيادي مشاهده شود و در همان زمان كانال ديگر، نويز نداشته باشد. قيمت سمعك ويدكس و به صورت غيرقابل توضيحي اين وضعيت معكوس شود. اين همه اگر چه بسيار آزار دهنده به نظر مي رسد اما راهكاري را پيشنهاد مي كند و آن راه حل ساده «منتظر خاموش ماندن طوفان باش» است.

توجه به يك مشاهده مثبت در ارتباط بين تداخل الكتريكي و آرايش الكتريكي در اين قسمت ضروري است. در محيط هاي خيلي نويزي، تداخل الكتريكي كمتري با آرايش الكترودي افقي (ear-to-ear) در ABR، در مقايسه با آرايش هايي كه در آنها يكي از الكترودها، روي پيشاني يا ورتكس قرار مي گيرد، بوجود مي آيد. معمولا، موج هايي كه با قراردادن  الكترود noninverting روي پيشاني به دست مي آيند، با آرتيفكت فركانس بالاي قابل توجهي، توام هستند، اگر چه فركانس واقعي آرتيفكت هر مورد، تفاوت مي كند. هنوز هم آرايش Ac-Ai به مقدار قابل توجهي، پاكيزه است (عاري از نويز است) همانگونه كه قبلا ذكر شد، اگر تداخل الكتريكي يكساني، درهر كدام از الكترودها در هر چهار جفت، بوجود آيد، بواسطه عملكرد تقويت تفاضلي، به حداقل خواهد رسيد. (بواسطه تفاضل ورودي inverting از ورودي noninverting حذف خواهد شد). اما در واقعيت، اينطور است كه تداخل الكتريكي كه در الكترود پيشاني يا ورتكس، ثبت مي شود با الكترودهاي گوشي تفاوت دارد. بنابراين با تقويت تفاضلي اين آرتيفكت حذف نمي شود و كماكان در آرايش Fz-Ai ديده مي شود.

در آرايش الكترودي كه الكترودها روي هر دو گوش هستند (افقي) آرتيفكت بوضوح در هر دو الكترود يكسان است، و به ميزان قابل توجهي در آمپلي فاير حذف مي شود.

مي توان اين تداخل الكتريكي مزاحم در آرايش هاي  الكترودي مرسوم را كه مانع تفسير معنادار امواج مي شود، با تفاضل ديجيتالي موج كنترالترال از موج اپسي لترال، به حداقل رساند. به اين ترتيب در عمل، فعاليت و نيز تداخل همراه با آن در سطح پيشاني يا ورتكس، از خودش، كم مي شود. و آنچه باقي مي ماند، آرايش الكترودي ear-to-ear است.

- بخش جلويي موج در حال حركت هنگاميكه به منطقه راسي مي‌رسد شيب خيلي كمي دارد، و براي توليد پاسخ‌هاي همزمان از تعدادي رشته‌هاي عصب شنوايي، خيلي توانمند و موثر نيست.

12 – مكاني از حلزون كه در ايجاد ABR دخالت مي‌كند براساس قيمت سمعك ويدكس اجزاء ABR يعني اينكه (موج I در مقابل موج V) و نيز شدت محرك تغيير مي‌كند. مثلا موج I فعاليت منطقه قاعده‌اي را منعكس مي‌كند، در صورتيكه موج V فعاليت قسمتهايي از غشاي قاعده‌اي را كه به راس نزديكتر هستند، منعكس مي‌كند.

همچنين در سطوح شدت بالايي محرك، گسترش فعاليت به سوي راس مشاهده مي‌شود، در صورتيكه در سطوح شدتي پايين‌تر فعاليت بيشتر به منطقه قاعده‌اي محدود است.

13 – دو اصل مهم در مورد محرك لازم براي برانگيختن AEP:

- اختصاص فركانسي Freq. Specificity محرك (يعني تجمع انرژي در يك محدوده فركانسي معين) با duration، به صورت معكوس ارتباط دارد.  با يك محرك خيلي كوتاه، انرژي در مجموعه فركانسهاي بيشتري توزيع مي‌شود. در صورتيكه محركهاي طولاني‌تر، (شامل زمانهاي افت، خيز و پلاتو) طيف محدودي دارند.

- بين مدت زمان (duration) پاسخ و محرك، ارتباط مستقيم وجود دارد. به اين معني كه پاسخهاي كندتر (داراي زمان نهفتگي بيشتر) با محركهاي كندتر (نرخ تحريك پايين‌تر، زمان شروع و duration طولاني‌تر) بهتر برانگيخته مي‌شوند.

ليكن پاسهاي سريعتر (داراي زمان نهفتگي كمتر)، محركهاي سريعتر (نرخ تحريك بيشتر و زمان شروع و duration كوتاهتر) لازم دارند.

14 – Duration

ديرش مجموعه زمان افت، خيز، پلاتو است. زمان افت و خير بر حسب زمان شروع دامنه تا مقدار ماكزيمم آن فاصله زماني بين 10 درصد و 90 درصد زماني دامنه، تعداد سيكل‌هاي يك محرك سينوسي در بخش افت يا بخش خيز، محرك، تعريف شده است.

شدت (Intensity)

قاعده كلي اين است كه با افزايش شدت محرك، زمان نهفتگي امواج ABR كاهش و دامنه آن افزايش مي يابد. انواع دسي بل عبارتند از: nHl – SL – HL – PeSPL – SPL

رايج ترين روش كلينيكي، تعريف آستانه با مرجع رفتاري يا بيولوژيك است يعني همان dBnHL

نرخ (Rate)، سريعتر كليك، باعث افزايش سطوح آستانه شنوايي رفتاري خواهد شد، بنابراين در نرخ بالاي ارائه، (مثلا 70 يا 80 تا در ثانيه) آستانه كليك 5 تا 6 دسي بل كمتر از نرخ پايين (5 تا 10 بار در ثانيه) خواهد بود.

مرجع شدت ديگري كه در مطالعات ABR و دانش شنوايي مورد استفاده قرار مي گيرد SPL dB است. مرجع صفر دسي بل SPL، معمولا 0/0002 dyne / cm2 يا 20 ميكروپاسكال است.

يكي احتمالاً در مغز مياني (Mid brain) و ديگري احتمالاً در مجموعة زيتون فوقاني يا هستة حلزوني.

در هر صورت، شواهد كلينيكي ASSR در سمعك اينترتون تركيب با يافته‌هاي AMLR و پاسخ 40 Hz، اين فرضيه را حمايت مي‌كنند كه ميزان تحريك پايين Low stimulation Rate در كل سيستم شنوايي ايجاد فعاليت مي‌كند، بزرگترين پاسخها را از مناطق قشري برمي‌انگيزد.

در صورتيكه، پاسخهاي نسبت به ميزان تحريك تند، (سريع) Fast انحصارا در مناطق زير قشري (ساقة مغز) ايجاد مي‌شوند. علاوه بر اين كارهاي Kuwada (2002) نشان داد كه ASSR برانگيخته شده توسط ميزان مدولاسيون محرك (آهسته) از منطقه‌اي از قشر مغز كه در سوي مخالف (كنترالترال) تحريك واقع است، بر مي‌خيزد. بعلاوه فركانس فعاليت عصبي ASSR در ثبت با تكنيك از راه دور (Far field) با فركانس بدست آمده از نرون‌هاي فشري منفرد، توسط ميكروالكترود برابر است.

از تحقيق Herdmom (2002)، دو نكته استخراج مي‌شود، 1: احتمالا ASSR برانگيخته شده توسط نرخ هاي مدولاسيون سريع، براي محرك تن خالص >80Hz بيشتر از منابع caudal در ساقة مغز است (هستة حلزوني)

2: دامنة ASSR براي نرخ آهسته، (39 Hz) پنج بار بيشتر است از نرخ سريع (88 Hz)

28- AMLR:

25 سال قبل، Geisler و همكاران (1958)، خيلي با احتياط منشا قشري كورتيكال را براي AMLR مطرح كردند. (منطقه‌اي عميق در كرتكس شنوايي) شواهد طولاني متعددي وجود دارند، كه جز Pa از MLR (حداقل قسمتي از آن) از گيروس گيجگاهي فوقاني در كرتكس شنوايي منشا مي‌گيرد. (sup. Temporal)

موج Na اغلب از مناطق زير قشري sub Cortical و توام با دخالت شاخص، برجستگي تحتاني (IC) در منطقة مغز مياني mid brain، منشا مي‌گيرد.

در مورد خاستگاه Pb، فرضيات متعددي به شرح زير مطرح شده است.

- Planum Temporale Reticular Activating formation

- مناطق مربوط به شنوايي لب گيجگاهي نظير: پلاتوم تمپوراله

- هيپوكامپ

از آنجا كه ايجاد Pb بسيار وابسته به سطح هوشياري فرد است، سيستم Reticular act به عنوان منبع مولد اين موج، تصور گرديده است.

29- مطالعة ترانس كرانيال Lee 1984 بر روي افرادي كه مغز آنها براي جراحي صرع باز شده بود، نشان داد شيار سيلوين بيشترين امواج MLR بويژه Pa را ايجاد مي‌كند.

هسته

آشكار است كه مورد توجه ترين اورگان در سلول هسته است.گاهي بسته به مركز سلول،هسته داراي همه ي اطلاعات ژنتيكي به صورت سمعك اينترتون دئوكسي ريبونوكلئيك اسيد هاي منفرد (DNA) است.هسته به وسيله ي لايه اي ليپيدي كه پوشش هسته اي نام دارد،پوشيده شده است.دو شبكه از فيلامان هاي مياني اين غشا را حمايت مي كنند.لايه ي هسته اي درست در زير غشا قرار گرفته است و ديگري،شبكهي با آرايش كمتر،در سطح خارجي يافت مي شود.سوراخ هاي كوچك يا منفذ هاي هسته اي،غشاء را سوراخ كرده و اجازه ي دسترسي ملكول هايي كه رونويسي DNA را فعال مي كنند،در مواقع لزوم مي دهند و همچنين اجازه ي خروج mRNA از هسته را مي دهد.

هر ملكول DNA در يك كروموزوم جدا بسته بندي مي شود.انسان ها داراي 24 جفت مختلف از كروموزوم ها هستند.هر جفت شامل يك كروموزوم مادري و يك كروموزوم پدري است.DNA كروموزومي يك كد پيچيده است كه بر اساس تنها 4 ملكول ساده به نام نوكلئوتيد ساخته ميشود:آدنين،سيتوزين،گوانين و تيمين.سه نوكلئوتيد مرتب شده،يك كد براي هر 20 نوع آمينواسيد كه همه ي پروتئين هاي سلولي از آنها ساخته شده اند،ايجاد مي كند.اما چگونه پروتئين ها از اين كدهاي ساده ساخته مي شوند؟اين ترتيب در هسته شروع مي شوند.شما شايد اين را شنيده باشيد كه DNA به صورت دو رشته ي مكمل از نوكلئوتيد ها كه به صورت مختلف الجهت قرار گرفته اند،در سلول وجود دارند.دو رشته به وسيله ي باندهاي هيدروژني به هم متصل شده اند.اين باندها هميشه به صورت،آدنين به تيمين و گوانين به سيتوزين،جفت مي شوند.اين زنجيره ي مارپيچي DNA مي تواند در مواقعي كه كدها بايد خوانده شوند و يك كپي براي استفاده به عنوان پيش ساز يا نمونه اي براي توليد پروتئين هاي مورد نياز ساخته شود،باز مي شود.اين نمونه mRNA نام دارد و با DNA از دو جهت متفاوت است:اول،قسمت قندي تركيب شده در mRNA،ريبوز است در حالي كه در DNA،دئوكسي ريبوز.دوم اينكه،در mRNA نوكلئوتيد تيمين با يوراسيل جا به جا شده است.RNA به صورت ملكول تك رشته با عمر كوتاه است و متمم رشته ي DNA ي رو نويسي شده،است.ملكول RNA همچنين مي تواند تقسيم شود و قبل از اينكه به پروتئين ترجمه شود،از نظر شيميايي اصلاح شود.

اين در تضاد با يافته هاي پاسخ شنوايي ساقه ي مغز (ABR) است كه به الكترودهايي نياز دارند و بايد از الكترونسيفالوژفيك (EEG)سيگنال زمينه در طي يك دوره طولاني تر معدل گيري سيگنال استخراج شود . اگر چه ، TEOAEها سرعت و حساسيت بالايي دارند ، آن ها نمي توانند براي ارزيابي شنوايي فركانس بالا استفاده شوند . متاسفانه ، TEOAEهاي به قيمت سمعك يونيترون سرعت ظاهر شده و در بخش تحريكي ثبت يا ضبط ناپديد مي شوند . اعوجاج گسيل هاي صوتي گوش را توليد مي كند   علاوه بر اين با استفاده از محرك زمان كوتاه ، OAEهاي قوي مي توانند در پاسخ دو محرك به صورت هم زمان توليد شوند ( f1 , f2) . اين DPOAEها ويژگي هاي غير خطي دارند . آن ها متناسب با ورودي زياد نمي شوند و آن ها با محصولات اعوجاج افزايش مي يابند . در حلزون ، محصولات اعوجاج از مدوله سازي متقابل (سمعك) دو صوت خالص به وجود مي آيند(شكل 6 – 13 ) . محصول حلزون سيگنال مربوط به آهنگ است كه در استخراج محرك صوت خالص موجود نيست (شكل 3 – 13 را ببينيد ) . طبق قرارداد ، تن فركانس كمتر به عنوان  f1 اوليه شناخته شده و سطح متناظرش L1 است و تن فركانس بالاتر f2 با يك سطح متناظر L2 است . بزرگترين DPOAEهاي ثبت شده در همه پستانداران در f1 – f22 رخ مي دهد ، اگر چه DPOAEها در فركانس هاي ديگر از جمله مربعي ( f2 – f1 2 و f1 – 2f23 ) و محصولات اعوجاج درجه دوم (f2 – f1) حاضر هستند . شدت محصول متفاوت مربعي (2f1 – f2) به طور معمول به عنوان شاخص وضعيت حلزون استفاده مي شود . سطوح DPOAE 2f1 – f2 به طور سيستميك با پارامترهاي تن هاي اوليه درخواستي به صورت هم زمان ( f1 , f2) اندازه گيري مي شود كه شامل فركانس هاي مطلق ، تفكيك فركانس (f2/f1) ، سطح مطلق مقدماتي (L2 , L1) و تفاوت سطح (L1 – L2) مي باشد . به طور معمول ، سطح تن اختلافي مربعي به عنوان تابعي از يكي از فركانس هاي اوليه در DP – gram رسم مي شود ( شكل 8 – 13 را ببينيد )