دل نوشته هاي يك متخصص

بحث كامل در مورد تشخيص افتراقي پاتولوژي گوش خارجي ، مياني و داخلي و همچنين الگوهاي اديومتريك همراه شده با پاتولوژي محيطي خارج از حيطه اين فصل و اين كتاب است. نكته اصلي اين است كه وضعيت سيستم شنيداري محيطي سمعك ناشنوايان بايد هميشه در اندازه گيري پتانسيل برانگيخته شنوايي در نظر گرفته شود در مواردي كه هدف آزمون تخمين نوع و ميزان كاهش شنوايي است و وقتي كه پتانسيل برانگخيته شنوايي در تشخيص اختلالات عصبي پاتولوژي سيستم عصبي مركزي شنوايي اندازه گيري مي شود.

كاهش شنوايي انتقالي :

اولين مرحله در تفسير هر گونه ABR غير طبيعي مشخص كردن وضعيت گوش مياني است. بيماراني با عملكرد بد گوش مياني ممكن است داراي كاهش شنوايي انتقالي و يا مخلوط باشند. اما اگر عملكرد گوش مياني طبيعي باشد ، كاهش شنوايي حسي عصبي است. در واقع اثبات وضعيت گوش مياني كمتر مهم است اگر ABR در سطوح شدتي تحريكي خيلي پايين ثبت شود به طوري كه آستانه هاي ABR در داخل محدوده طبيعي براي حساسيت شنوايي ( 20 دسي بل HL يا  بهتر ) قرار گيرند. حتي اين نتيجه ABR ( براي محرك كليك ) وجود يك آسيب شنوايي انتقالي را در فركانس هاي پايين حذف نمي كند. عملكرد گوش مياني به بهترين شكل با اندازه گيري هاي ايميتانس گوش ( مثل : تمپانومتري ) بررسي مي شود. اندازه گيري ايميتانس همراه با اديومتري تون خالص راه هوايي و راه استخواني تكنيك هاي انتخابي براي تعيين وسعت جزء انتقالي آسيب شنوايي براي بيماران داراي همكاري مي باشند. ( افرادي كه مي توانند با اديومتري مرسوم ارزيابي شوند). اثر جزء انتقالي بر زمان نهفتگي ABR مي تواند قبل از تفسير اختلالات عصبي در نظر گرفته شود. در يك بچه جوان يا فاقد همكاري اندازه گيري ايميتانس گوش مي تواند معمولا كامل شود اگرچه اديومتري معتبر تون خالص ممكن است امكان پذير نباشد. وقتي انجام اديومتري تون خالص معتبر امكان پذير است ارزيابي ABR احتمالا غير ضروري است.

اجزاء انتقالي و حسي آسيب شنوايي مطمئنا به طور دو جانبه اي انحصاري نيستند. تفسير يافته هاي ABR در بيماراني با شنوايي غير قرينه در دو گوش و كاهش شنوايي مخلوط در گوش ضعيف تر از نظر باليني بحث انگيز است. به خصوص اگر اين تفسير بر اساس زمان نهفتگي مطلق موج  V پايه ريزي شده باشد. ناتواني در نظر گرفتن سهم جزء انتقالي در كاهش شنوايي ممكن است منجر به تفسير سازگار با عملكرد بد وراء حلزوني شود. ( شايد به طور اشتباه ). هر دو نوع آسيب شنوايي انتقالي و وراء حلزوني معمولا تاخيري را در زمان نهفتگي موج V توليد مي كنند

ارزيابي سيستم شنيداري محيطي :

سيستم شنيداري محيطي از گوش خارجي و مياني ، حلزون ( گوش داخلي ) و عصب هشت مغزي ( شنيداري ) تشكيل شده است. آسيب شنوايي حسي عصبي ناشي از پاتولوژي حلزون و يا عصب هشت است. ( واژه حسي اشاره به آسيب حلزون و واژه عصبي اشاره به آسيب عصب هشت مي كند. ) در ارزيابي عملكرد شنيداري محيطي ، پتانسيل هاي برانگيخته شنوايي از نظر باليني در نوزادان و بچه هاي مسن تر كه آزمايش آنها توسط اديومتري رفتاري مرسوم سخت است با ارزش تر هستند. اين موارد شامل بچه هايي با مشكلات عاطفي و يا نرولوژيك جدي و نوزادان ( داراي سن سه ماه يا جوان تر ) مي باشند. دلايل آسيب شنوايي بسيار متعدد و فراوان هستند و در بخش بعدي اين فصل مرور مي شوند. در اين جمعيت ، پتانسيل هاي برانگيخته شنوايي عمدتا ABR اطلاعاتي در مورد وضعيت شنوايي فراهم مي كنند كه قالب سمعك توسط تكنيك هاي ديگر قابل دستيابي نيستند و بنابراين براي مديريت اتولوژيك و اديولوژيك موثر مهم هستند.

براي بيشتر بزرگسالان ، وضعيت شنوايي محيطي به طور موثر و كاملي توسط اديومتري مرسوم ارزيابي مي شود. در اين موارد پتانسيل هاي برانگيخته شنوايي معمولا لازم نيستند. درك ارتباط بين ميزان و نوع كاهش شنوايي و نتايج پتانسيل برانگيخته شنوايي در بزرگسالان براي تفسير با معني يافته هاي پتانسيل برانگيخته شنوايي در اشخاصي كه براي آنها اديوگرام قابل دسترس نيست ، مفيد است. اگرچه اين ارتباط به طور ضعيفي معين شده باقي مانده است. دانش در مورد آناتومي و فيزيولوژي سيستم شنيداري محيطي ، اديومتري پايه ، انواع و ماهيت آسيب شنوايي محيطي براي استفاده كامل از اين كاربرد پتانسيل برانگيخته شنوايي لازم است. پتانسيل برانگيخته شنوايي به طور قابل توجهي و به طور منحصر به فردي براي ارزيابي عملكرد شنيداري محيطي در حداقل در پنج نوع از بيماران به غير از بچه هاي خيلي جوان و سخت آزمون مي تواند نقش داشته باشد.

1-بيماران داراي آسيب شنوايي غير عضوي ( افرادي كه وانمود مي كنند داراي آسيب شنوايي هستند. )

2-بي حسي و نئشگي ، افراد دچار كاهش سطح هوشياري و افراد دچار حالت كما كه نمي توانند پاسخ هاي رفتاري معتبري نسبت به صدا داشته باشند.

3-بيماراني با كاهش شنوايي انتقالي شديد دو طرفه كه منجر به ايجاد معضل مسكينگ مي شوند.

4-بيماران تحت ارزيابي براي بيماري منير.

5-افرادي با عملكرد بد شنيداري وراء حلزوني مشكوك.

. بنابراين هدف حفظ كابل هدفون و جعبه مبدل به دور از سيم هاي الكترود مي باشد. لوله پلاستيكي منبعي براي ايجاد فعاليت الكتريكي نيست و حتي اگر بر روي سيم الكترود قرار گيرد ، آرتي فكت محرك توليد نمي كند. هدفون هاي اينسرت خريد اينترنتي سمعك به دو روش منجر به كاهش آرتي فكت محرك مي شوند. جعبه مبدل مي تواند دور از سيم هاي الكترود قرار گيرد. جدايي بيشتر بين جعبه مبدل و سيم هاي الكترود سبب كمتر شدن احتمال ايجاد آرتي فكت مي شود. همچنين لوله پلاستيكي تاخير زماني بين محرك و شروع پاسخ برانگيخته شنوايي ايجاد مي كند. طول لوله،  تاخيري در حدود 0.8 يا 0.9 ميلي ثانيه ايجاد مي كند. بنابراين حتي اگر آرتي فكت وجود داشته باشد ، اين تاخير زماني هر گونه مداخله اي را در شناسايي اجزاء اوليه پتانسيل برانگيخته شنوايي حذف مي كند. مزاياي ديگر اينسرت هدفون عبارت هستند از :

راحت بودن- زنگ زدن( ringing ) صوتي كمتر – جلوگيري از كلاپس كانال گوش- كاهش شدت بين دو گوشي افزايش يافته – در نظر گرفتن تاخير زماني در محاسبه زمان نهفتگي مطلق)

جدول 1-7: مشكلات اندازه گيري پاسخ شنيداري ساقه مغز و راه حل هاي احتمالي :

نشانه : عدم نمايش پاسخ شنيداري ساقه مغز.

مشكل احتمالي : وجود مشكل تكنيكي مي باشد.

راه حل هاي احتمالي : بررسي كنيد آيا سيستم ثبت كننده پاسخ برانگيخته شنوايي روشن است.

بررسي كنيد آيا سيم دستگاه به پريز برق متصل است.

بررسي كنيد آيا مانيتور روشن است.

بررسي كنيد آيا روشني صفحه مانيتور كافي است.

بررسي كنيد آيا برنامه پاسخ برانگيخته بازيابي شده است.

به قسمت دستي دستگاه مراجعه كنيد.

نشانه : دستگاه معدلگيري نمي كند.

مشكلات احتمالي : دستگاه به طور اشتباه تنظيم شده است.

راه حل هاي احتمالي :

بررسي كنيد آيا گزينه تكرار محرك در صفر تنظيم نشده است.

بررسي كنيد آيا مدت زمان ارائه محرك در صفر تنظيم نشده است.

بررسي كنيد آيا سرعت ارائه محرك براي زمان آناليز خيلي سريع نيست.

همه پارامترهاي اندازه گيري را بررسي كنيد.

مجددا كامپيوتر را روشن كنيد.

سرعت ارائه نسبتا بالاي محرك ( 39.9 كليك در ثانيه ) بدون شك منجر به جمع آوري سريع اطلاعات مي شود ولي سرعت بالاي ارائه محرك احتمالا منجر به طولاني شدن زمان نهفتگي مطلق اجزاء ABR   نيز مي شود.

شناسايي مطمئن ABR براي نوزادان و ميزان زمان نهفتگي براي امواج ABR به خصوص براي جوان ترين گروه سني توسط پروتكل آزمايشي زير بالاتر خواهد بود. براي نوزادان بايد از يك اينسرت هدفون،  فيلتر Band pass 30-3000 هرتز و نمايندگي سمعك سونيك سرعت ارائه محرك آهسته ( در محدوده 17 تا 21 كليك در ثانيه ) استفاده شود.

ويژگي هاي ثبت ABR از نوزادان نارس در NICU :

شناسايي امواج I-III-V براي نوزادان از سن gestation 24 هفته تا 31 هفته افزايش مي يابد. در سن 24 تا 25 هفته  (GA )  موج I مشاهده نمي شود و امواج III و Vدر كمتر از ده درصد نوزادان كشف مي شوند. در مقابل براي نوزادان داراي سن 30 تا 31 هفته(GA ) موج III-IV تقريبا هميشه كشف مي شوند و موج I در اكثريت نوزادان( بيشتر از 60 درصد ) شناسايي مي شود.  همچنين در مسن ترين گروه از نوزادان ABR به طور واضح حتي در طي اولين 24 ساعت بعد از تولد آشكار است. با توجه به رشد سيستم شنوايي از ساختارهاي محيطي به سيستم عصبي مركزي زمان نهفتگي موج I لزوما از جوان ترين به مسن ترين گروه نوزادان ( از 24 هفته تا 31 هفته سن gestation ) بدون تغيير است در حالي كه زمان نهفتگي بين موجي I-V به طور متوسط از 6.86 ميلي ثانيه تا 5.88 ميلي ثانيه در طي پريود زماني يكسان كاهش مي يابد.

با افزايش سن Gestation احتمال شناسايي امواج I-III-V براي نوزادان نارس افزايش مي يابد.

سه پارامتر اندازه گيري ABR در بحث فاكتورهاي رشدي ABR عبارتند از:  

فركانس محرك- سرعت ارائه محرك- آرايش الكترودي. فركانس محرك به نظر مي رسد در رشد ABR در نظر گرفته مي شود.

-اين محدوده احتمالا تعدادي تغييرپذيري در ABR را در اثر سن بر مي شمرد.

2- تفاوت در شرايط اندازه گيري در بين مطالعات ممكن است منجر به اين تغييرپذيري شود.

به عنوان مثال ، فاصله زمان نهفتگي موج I-V به صورت تابعي از شدت محرك تغيير مي كند. در سطوح شدت بالاتر زمان نهفتگي بين امواج I-V طولاني تر است ( ازقبيل 80 دسي بل ) و در سطوح  شدتي پايين تر ( مثل 30 دسي بل ) زمان نهفتگي بين امواج I-V كوتاهتر است. در اشخاص بزرگسال طبيعي تغييرات زمان نهفتگي بين موجي به صورت تابعي از شدت محرك كمتر چشمگير است. مورفولوژي شكل موج ABR در نوزادي شبيه نمايندگي سمعك ريساند بزرگسالان نيست. فقط امواج I-III-V معمولا وجود دارند. موج III گاهي اوقات مشاهده نمي شود و امواج II-IV-VI به ندرت مشاهده مي شوند.

دانشمنداني به طور نظاممند  يافته هاي ABR را براي 173 نوزاد در كمتر از 32 هفته Gestational age بررسي كردند. اطلاعات جمع آوري شده براي نوزادان به چهار گروه سني تقسيم بندي شدند. از 24 يا 25 هفته تا 30 يا 31 هفته تقسيم بندي شدند. نوزادان پذيرفته شده در NICU در اين مطالعه شركت كردند. ( به جزء نوزاداني با آبنورمالي هاي صورتي- جمجمه اي ، اختلالات كروموزومي ، عفونت TORCH و نوزاداني كه از نظر پزشكي وضعيت متغيري داشتند. ) ثبت هاي متوالي ABR در ابتدا در تختخواب نوزاد در NICU در طي 24 ساعت بعد از تولد كامل شدند و سپس براي چهار روز از شش روز بعد ثبت شدند. محرك كليك با پولاريته متناوب در سطح شدت 80 دسي بل nHL و با سرعت 39.9 كليك در ثانيه ارائه شد. سه پارامتر آزمايشي براي مطالعه باليني جامع با راهنماهاي كنوني براي ارزيابي ABR نوزاد سازگار نيستند. .

1- استفاده از هدفون روي گوشي TDH-39 به جاي هدفون اينسرت ممكن است دقت داخل شخصي و بين فردي و ثبات ارائه محرك و شدت محرك را تحت تاثير قرار دهد و اثر مضر سطوح بالاي نويز زمينه موجود در محيط NICU را بر روي ABR افزايش دهد.

فيلتر بالاگذر استفاده شده در مطالعه ( 100 هرتز ) به طور اجتناب ناپذيري بخش زيادي از انرژي داراي فركانس پايين را از شكل موج ABR برمي دارد. اين انرژي فركانس پايين در ABR حاصل از نوزادان برجسته است و احتمالا منجر به كشف پاسخ به طور نامناسب مي شود و آن را تحت تاثير قرار مي دهد.

سطح نويز در ثبت پاسخ برانگيخته به طور معكوسي متناسب با ريشه مربع تعداد نمونه ها ( sweep= stimulus repetition ) است. چون نسبت سيگنال به نويز در ABR عبارت است از ميزان دامنه امواج ABR تقسيم بر نويز موجود در طي اندازه گيري،  بنابراين كاهش در ميزان نويز با انجام معدلگيري منجر به نسبت سيگنال به نويز بزرگتري خواهد شد. آرتي فكت فركانس بالا و دامنه كوچك با منشا الكتريكي يا ميوژنيك مي تواند در تخمين دقيق قله اجزاء موجي مداخله كند و بنابراين صحت محاسبات زمان نهفتگي را تحت تاثير قرار دهد.

منابع تغيير پذيري در اندازه گيري پتانسيل برانگيخته شنوايي :

وجود تفاوت در پاسخ هاي بين اشخاص

وجود تفاوت در پاسخ هاي بين گوش ها

وجود تفاوت از يك جلسه آزمايش به جلسه ديگر( جدا شده توسط روزها يا فواصل طولاني تر )

وجود تفاوت از يك RUN  به RUN بعدي

دامنه و زمان نهفتگي پاسخ ممكن است در طي جلسات آزمايش طولاني ( ساعت ها ) تغيير كند. تكرارپذيري ضعيف دامنه پاسخ يك مشكل به خوبي شناسايي شده در اندازه گيري پتانسيل برانگيخته شنوايي است.

دامنه به ميزان زيادي توسط عوامل زير تحت تاثير قرار مي گيرد.

1) سطح فعاليت EEG و آرتي فكت عضله

2) پارامترهاي اندازه گيري از قبيل شدت محرك و تنظيمات فيلتر

نسبت دامنه موج V به I  با خصوصيات شخصي و پارامترهاي محرك تغيير مي كند.

الف) وجود دامنه بزرگتر براي موج I نسبت به موج V ( نسبت دامنه موج I/V كوچك) ممكن است يك يافته طبيعي در بچه هاي كم سن وسال باشد. دليل آن رشد عصب شناسي نارس منعكس شده توسط كاهش همزماني شليك يا firing عصبي و ميلين سازي ناقص است.

ب)نسبت دامنه موج I / V كاهش يافته ممكن است سمعك زيمنس هوشمند ناشي از شرايط آزمايشي خاص باشد. مثال آن استفاده از الكترود TIPtrode است كه دامنه موج I را افزايش مي دهد بدون اينكه به طور مشابهي دامنه موج V را تحت تاثير قرار دهد.

دومين منبع عدم قطعيت در آناليز پتانسيل برانگيخته شنوايي شامل وسيله اندازه گيري است. گزارشاتي مبني بر توافق بالا بين مفسران و در خود مفسران در مورد آناليز پاسخ شنيداري ساقه مغز وجود دارد. نظر دو مفسر در مورد طبيعي يا غير طبيعي بودن ABR با استفاده از يك معيار مشترك در بيشتر از 95 درصد موارد ثابت خواهد بود. يك مفسر واحد قضاوت يكساني را در مورد آناليز مكرر شكل موج در تقريبا 80 درصد زمان ها ارائه خواهد كرد. توافق مفسران در مورد اشكال موجي كه كمتر قابل تكرار هستند كاهش مي يابد. تكرارپذيري با افزايش كاهش شنوايي كاهش مي يابد. با اين وجود كلينيسين با تجربه توسط دارا بودن درك خوبي از تاثير دستكاري پارامترهاي اندازه گيري بر شكل موج پاسخ شنيداري ساقع مغز ، مي تواند براي اكثريت بيماران اشكال موجي قابل تكراري را ثبت كند.

مفهوم اصلي اين است كه وقتي دو يا تعداد بيشتري شكل موج معدلگيري شده  روي هم سوار مي شوند خيلي مشابه يكديگر هستند. به طور ايده ال دو شكل موج تقريبا غير قابل تمايز هستند و فقط تفاوت هاي كوچكي در فعاليت زمينه يا نويز دارند. در اين حالت حتي يك شنوايي شناس بي تجربه مي تواند در يك چشم بر هم زدن تكرارپذيري سمعك اتيكن شكل موج را ارزيابي كند. به عنوان يك قاعده ، فقط اشكال موجي كه ( حداقل دو عدد موج ) كه تكرارپذير مي باشند ، مي توانند به عنوان پاسخ در نظر گرفته شوند. در حالي كه  گهگاهي استثناء در اين مورد وجود دارد ، شنوايي شناس بايد براي تكرارپذيري اشكال موج تلاش كند. اگر شكل موج تكرار نشد ، ثبت پاسخ شنيداري ساقه مغز كامل نشده است. يا اگر شكل موج تكرار نشد ، شنوايي شناس بايد بررسي كند و مشكل را پيدا كند. هيچ عامل منفرد ديگري بيشتر از تكرارپذيري شكل موج منجر به اعتماد و صحت در آناليز پاسخ شنيداري ساقه مغز نمي شود. بنابراين تلاشي بايد براي دستكاري شرايط اندازه گيري و افزايش تكرارپذيري شكل موج صورت گيرد. تكنيك هاي مورد استفاده براي بهبود مورفولوژي و تكرارپذيري شكل موج شامل دستكاري مداوم محرك و پارامترهاي ثبت و وضعيت شخص در طي ثبت پاسخ شنيداري ساقه مغز مي باشند.

دو منبع عدم قطعيت در ثبت پتانسيل هاي برانگيخته شنوايي عبارتند از : تغييرپذيري يا اشتباه در پاسخ و تغييرپذيري يا اشتباه در اندازه گيري.

پيش فرض اندازه گيري پتانسيل برانگيخته شنوايي :

پاسخ با محرك time-locked است. نويز زمينه حداقل و به طور تصادفي توزيع شده است. مطابق با اين فرضيه امواج به طور متوالي معدل گيري شده لزوما مشابه خواهند بود. براي ثبت پاسخ شنيداري ساقه مغز، اغلب پيش فرض ذكر شده در بالا تحت شرايط اندازه گيري بهينه ( ارزيابي پاسخ شنيداري ساقه مغز در شخص طبيعي و خيلي آرام و در سطوح شدت تحريكي بالا) فراهم مي شود. منابع تغييرپذيري در همه پتانسيل هاي برانگيخته شنوايي توسط تجربه باليني جمع آوري شده و همراه با مطالعه سيستماتيك عوامل خاص موثر بر اندازه گيري شناسايي شده اند. از نظر باليني بسيار مشكل است كه اشكال موجي پتانسيل برانگيخته شنوايي آلوده شده توسط آرتي فكت زياد را بتوان آناليز كرد. وجود آرتي فكت هاي نسبتا فركانس پايين با دامنه بزرگ معمولا به حركت بيمار مربوط مي شوند و ممكن است به طور جدي از شناسايي صحيح اجزاء پتانسيل برانگيخته شنوايي جلوگيري كنند. در طي يك جلسه آزمايش و در يك فرد طبيعي نسبتا آرام فعاليت عضلاني (الكتروميوگرافيك يا EMG ) به طور قابل توجهي با پيشرفت معدلگيري سيگنال كاهش مي يابد. از آنجايي كه فعاليت عضلاني در ثبت پتانسيل برانگيخته شنوايي نويز در نظر گرفته مي شود ، توسط افزايش معدلگيري كاهش مي يابد.

محرك تن‌برست ارائه شده از طريف انتقال استخواني، را مي‌توان با اطمينان براي برآورد فركانس ويژة وضعيت شنوايي حسي به كار برد. Stapells و همكارانش، و ديگران دقت برآورد فركانس ويژة وضعيت حلزوني را با محرك تن‌برست ارائه شده از طريق انتقال نمايندگي سمعك اتيكن استخواني، توصيف كرده‌اند. علاوه بر اين Flach , Hof man (1981)، تمايز كلينيكي انواع كاهش شنوايي را با ABRهاي برانگيخته شده از طريق تحريك هوايي و استخواني با محرك تن‌برست 1000، 2000، 4000، و 8000 هرتز توصيف كرده‌اند. اين محققين تاييد كرده‌اند كه ABR با محرك BC فركانس ويژه، در ارزيابي وضعيت گوش داخلي در نوزادان و كودكان، از نظر كلينيكي مفيد بوده و نتايج حاصله از BC- ABR با يافته‌هاي رفتاري مطابقت داشته‌اند. ليكن بايد توجه داشت كه در فرآيند كلينيكي، ارزيابي BC- ABR اغلب تنها با محرك كليك، انجام مي‌شود.

اينكه معمولاً رايج است در محيط كلينيكي تنها به محرك كليك اعتماد مي‌كنند ناشي از محدوديت‌هاي زمان آزمايش كه ناشي از نياز مبرم براي اطلاعات شنيداري است، مي‌باشد، اطلاعاتي نظير آستانه‌هاي وابسته به گوش و فركانس براي محرك هوايي (AC)، تصميم‌گيري در مرود درمان، كه شامل تقويت كنندگي نيز مي‌شود، بيشتر به مقدار و شكل كاهش شنوايي راه هوايي بستگي دارد تا برآورد فركانس ويژة  فاصلة راه هوايي و استخواني (Air – bone gap).

تمايل به محدود كردن تحريك انتقال استخواني به كليك، همچنين ناشي از ضرورت كلينيكي افتراق كلي كاهش شنوايي انتقالي از حسي است بجاي اينكه به مقدار دقيق و اختصاصي جزء انتقالي كاهش شنوايي در مناطق فركانسي اديومتري بپردازد. به عبارت ديگر، در ارزيابي شنوايي نوزاد، تاييد صريح و objective كاهش شنوايي انتقالي موجب ارجاع براي مشاورة پزشكي و پيگيري درمان احتمالي خواهد شد، اين ارجاع و پيشگيري صرفنظر از مقدار كاهش شنوايي انتقالي در فركانسهاي جداگانه، صورت مي‌پذيرد.

موج V حتي در افراد نرمال معمولاً در سطوح شدتي زير 10 دسي‌بل nHL، از طريق بينايي، قابل تشخيص نيست. در اين سطوح واضح آستانه‌اي ABR، زمان نهفتگي موج V 7.5 تا 8 ميلي‌ثانيه يا بيشتر است. براي شدت‌هاي از 60 تا 95 دسي‌بل nHL بيمه سمعك شيب عملكرد شدت زمان نهفتگي تدريجي‌تر است كه ايجاد يك گستره‌اي از تغييرات، تنها در حدود 0.1 تا 0.2  مي‌نمايد.

علاوه بر اين، با افزايش شدت، در بالاترين سطوح شدت سيگنال كليك، كاهش اندكي در زمان نهفتگي موج V ايجاد مي‌شود.

كلاً، شيب شدت – زمان نهفتگي،  است.

از آنجا كه عملكرد شدت – زمان نهفتگي در اطراف 60 دسي‌بل يك خم دارد، لذا خطي نيست.

بر طبق مطالعات Picton و همكاران، عملكرد شدت – زمان نهفتگي را مي‌توان با مطالعة زير محاسبه كرد:

 10 log (V latency in ms) = -0.0025 (click intensity in dB) + 0.924

 در سطوح شدتي بالا، (75 تا 95 دسي‌بل nHL) زمان نهفتگي موج V، به صورت طبيعي در محدودة 5/5 تا 6 ميلي‌ثانيه است.

همانگونه كه قبلاً اشاره شده است، زمان نهفتگي موج V در گستره‌اي از سطوح شدتي بالا (مثلاً 80 دسي‌بل) تا سطوح آستانه‌اي (مثلاً 20 دسي‌بل) در حدود 2 ميلي‌ثانيه افزايش مي‌يابد. به آن معني كه در وراي اين گسترة شدتي، زمان نهفتگي مطلق، از حدود 5/5 ميلي ثانيه به 5/7 ميلي‌ثانيه افزايش مي‌يابد. در سطوح شدتي سيگنال بالا، تشخيص موج I و III ممكن است (و حتي امواج II، VI , IV) .

در افراد با شنوايي نرمال، در سطوح شدتي بالا، (>80dBnHL) براي سيگنال كليك زمان نهفتگي موج I، حدود 5/1 ميلي‌ثانيه است، موج III حدود 5/3 ميلي‌ثانيه است، و همانگونه كه اشاره شد موج V، در منطقة 5/5 ميلي‌ثانيه واقع است. مقادير زمان نهفتگي بين موجي براي فواصل III تا I و V تا IV تقريبا 20 ميلي ثانيه است. با افزودن اين دو مقدار به يكديگر، فاصله I تا V به 4 ميلي‌ثانيه مي‌رسد. عوامل فردي نظير جنس يا دماي بدن مي‌تواند بر مقادير زمان نهفتگي بين موجي، تاثير بگذارد. اگرچه موج V را مي‌توان تا سطوح شدتي زير 10 دسي‌بل و يا حتي پايين‌تر، تشخيص داد، كمترين سطحي كه در آنها، موج I و موج III. در افراد بالغ با شنوايي نرمال از طريق روش‌هاي ثبت مرسوم، ديگر ديده نمي‌شوند، 25 تا 35 دسي‌بل nHL است. به طور نسبي علت اين است كه موج V به صورت طبيعي ، دامنة نسبتاً بزرگتري دارد. علاوه بر اين، نسبت كاهش در دامنه، توام با كاهش شدت، براي امواج ابتدايي‌تر، سريع‌تر است.

كوچكترين دامنه‌اي را كه مي‌توان با اطمينان از طريق بينايي، ديد، معمولاً 0.05 ميكروولت است اما اين امر وابستگي سنگيني به مقدار نويز زمينه در ثبت پاسخ دارد.

به صورت متوسط، در سطوح شدتي بالا، دامنة موج V، 0.05 ميكروولت و دامنة موج I، از 0.25 تا 0.35 ميكروولت است، و نسبت دامنة V:I 1.50 ايجاد مي‌كند. در سطوح شدتي پايين سيگنال، زمان نهفتگي موج I در حدود 3.5 تا 4 ميلي‌ثانيه است (در مقابل زمان نهفتگي موج V از 7.5 تا 8 ميلي‌ثانيه) به نظر مي‌رسد كه فاصله زمان نهفتگي بين I تا V، معادل 4 ميلي‌ثانيه‌اي در گسترة سطوح شدتي تحريك براي افراد طبيعي، ثابت نگه داشته مي‌شود.

. نويسندگان مقالات فوق، پنج روش آناليز براي كسب اطلاعات مربوط به گفتار از امواج مجموعة FFR معرفي كردند. 1) محاسبة دامنة RMS 2) محاسبة تجويز سمعك دامنه براي جزء طيفي برانگيخته شده با فركانس پاية محرك. 3) محاسبة دامنه براي جزء طيفي كه توسط اولين فركانسهاي فرمانت محرك ايجاد مي‌شود. 4) همبستگي پاسخ‌هاي محرك به نويز 5) همبستگي بين ABR و FFR ثبت شده در محيط ساكت با محيط شلوغ. يك روش آناليز اضافي «Wavelet – denoising» براي تعيين قله‌هاي Speech evoked در شرايط نويزي، استفاده مي‌شود. Russo و همكاران به نحو مناسبي كاربردهاي مهيج اين تحقيقات را به ترتيب زير خلاصه كرده‌اند: توانايي كمي كردن پاسخ‌هاي ساقة مغز كه با اصوات گفتاري برانيگخته مي‌شوند ابزار قوي براي تحقيق و كاربرد كلينيكي فراهم مي‌كند. پاسخ ساقة مغز Speech – evoked خيلي از ويژگي‌هاي آكوستيكي سيگنال گفتاري را به صورت وفادارانه‌اي بازتاب مي‌دهد. در يك سيستم شنوايي نرمال زمان‌بندي محرك، بر مبناي كسري از ميلي‌ثانيه، به درستي و دقت در سطح ساقة مغز نمايانده مي‌شود. شدت «Intensity»: شدت متغير مهمي است كه به زمان نهفتگي و دامنة ABR تاثير مشهودي مي‌گذارد، و از زمرة پارامترهايي است كه در كاربرد كلينيكي ABR اغلب تغيير داده مي‌شود. يك سري موج ABR با سطوح كاهش يابندة شدت، در بخش سمت چپ تصوير 6.3 نمايش داده شده‌اند. ويژگي‌هاي برجستة تاثير شدت بر زمان نهفتگي موج V در اين مجموعة امواج هنگامي واضح‌تر مي‌شود كه مقادير زمان نهفتگي را بر حسب عملكرد شدت ترسيم كنيم. (تصوير 4-6). عملكرد شدت – زمان نهفتگي براي موج V رايج‌ترين منحني گرافيكي است كه در داده‌هاي ABR كلينيكي نمايش داده مي‌شود. خط‌هاي نقطه‌چين، مقادير زمان نهفتگي موج V متوسط را در گروهي از زنان ومردان طبيعي جوان نشان مي‌دهد. (Standard deveiation ±2.5) توجه كنيد كه اين محدودة طبيعي، گسترة زمان نهفتگي وسيعتري را توام با كاهش شدت، در بر مي‌گيرد اين امر نشان دهندة تغيير پذيري بيشتر در ABR در سطوح شدت تحريكي پايين‌تر مي‌باشد. انحراف معيارهاي زمان نهفتگي موج V نرمال معمولاً در حدود 0.20 ميلي‌ثانيه در 70 دسي‌بل و 0.30 ميلي‌ثانيه در 30 دسي‌بل است. براي سطوح شدتي پايين تا متوسط Low to Moderate معمولاً به صورت طبيعي يك كوتاه شدگي سيستماتيك و ناگهاني مقادير زمان نهفتگي (تا 0.50 يا 0.60 ميلي‌ثانيه در زمان نهفتگي) به ازاي 10 دسي‌بل شدت، يا 0.06 براي موج V تا تقريبا dBnHL60 ديده مي‌شود.