دل نوشته هاي يك متخصص

 باند اقتباسي ABR زيرABR قيمت سمعك كليك استاندارد كه پاسخ هايي از ابتداي مناطق اكتاوي وسيع حلزون است طرح شده.پس ABR استاندارد تجمعي تغيير نيافته باند اقتباسي ABR است. طبق اين شكل نهفتگي موج5 در هر باند اقتباسيABR طولاني تر است.اين نهفتگي ها زمان پاسخ حلزوني را منعكس ميكنند كه شامل زمان انتقال حلزوني(تاخير موج مسافر) و زمان همزماني فركانسي است. تاخير درفعال سازي قله از مناطق مختلف حلزون نشان مي دهد كه فعاليت حلزون تحت سيطره ABR استاندارد همزماني ندارد اما در مناطق حلزوني فعال تاخير تدريجي دارد.باند اقتباسي ABR در ستون چپ شكل13.7 چگونگي كنسل شدن فازي مناطق فركانس پايين از مناطق فركانس بالا را نشان مي دهد. به طور مثال قله موج5 در باند اقتباسيABR 7/.كيلوهرتز با دنباله قله موج 5 در 1.4 كيلوهرتز كنسل مي شود.كنسليشن فازي مشابه بين ديگر شكل هاي موجي ديده مي شود. در نتيجه دامنه ABR استاندارد كليك فعاليت عصبي كامل را منعكس نمي كند.شكل13.8 ساخته شدنABR توده اي از باند اقتباسيABR د را نشان مي دهد.  

 ABRتوده اي با:1)انتقال زماني شكل هاي موج اقتباسي براي همزماني زمان نهفتگي موج52)اضافه كردن همزمان اين موج هاي اقتباسيقله هاي موج5 از باند اقتباسيABR در رديف نهفتگي قله موج5 براي باند اقتباسي 5.7كيلوهرتز قرار مي گيرد. موج بالايي كه ABR توده اي است تجمع باندهاي اقتباسي هم رديف زير آن است.با هم رديف كردن فعاليت قله آغاز شده از هر بخش حلزون اثرات فعاليت كلي و كنسل شدن فازي حداقل را همزمان مي كنيم. بنابراين در مقايسه بادامنهABR استاندارد دامنه موج5 درر توده اي بيشتر فعاليت كل حلزون را منعكس مي كند.ما به اين پديده تحت عنوان دامنه ABR توده اي اشاره مي كنيم. ABR نسبت سيگنال به نويز ضعيفي دارد چون پاسخ ها از ساختارهاي عميق ساقه مغز كه فاصله زيادي با الكترودهاي سطحي ثبت پاسخ دارند منشا مي گيرند.حتي پس از معدل گيري وسيع، اغلب نويز فيزيولوژيك زمينه باقيمانده بر پاسخABR غلبه دارد.بديهي است كه موج هايABR اغلبب پاسخ عصبي را منعكس مي كنند نه نويز را.بنابراين تكنيك ها براي ثبت و پردازش ABRبه منظور تثبيت كردن نويز پايين باقيمانده در معدل گيري ها با روش باند اقتباسيABR تركيب مي شود.به علاوه ما روش Elbering را براي معدل گيري بكار مي بريم كه به منظور به حداقل رساندن اثرات نويز زمبنه برABR است.بنابراين روشABR توده اي، روش باند اقتباسيABR را با تكنيك هاي سطوح پايين باقيمانده نويز و معدل گيري موج، براي كاهش اثرات مخرب نويز تركيب مي كند.در يك مطالعه بر روي 25 بيمار تومور دارDon فهميد كه 5 عدد از تومورهاي كوچك با معيار نهفتگيABR استاندارد كشف نشده.به هر حال آنها نشان دادند كه5 موج بااين روش جديدABR كشف شدند. دريك تحقيق بزرگتر برروي54 فرد با تومور كوچك، Don نشان داد كهABR توده اي حدود95 درصد حساسيت و88 درصد ويژگي در افرادبا شنوايي نرمال دارد. نمودارهاي تجمعي دامنهABR توده اي در افراد با شنوايي نرمال و افراد با تومور آكوستيك كوچك را نشان مي دهد

 بسته به شكايتي كه در حال حاضر بررسي مي شود اين مي تواند با ثبت نويز زمينه اي به صورت رايج روبرو مي شود،تكميل شود.

اين درس تكنيك هايي كه به كلينيسين ها قيمت سمعك كمك مي كند تا سمعك را براساس توضيحات و اولويت هاي بيمار تنظيم كند را توصيف مي كند.

چنين تنظيمي گاهي اوقات ويژگي هاي حركتي تقويت را درگير مي كندبه دور از پاسخ تعيين شده كه خيلي بادقت انجام شده است.

بعضي از اين روشهايي كه در اين درس توصيف مي شود مي تواند زماني كه سمعك براي اولين بار آماده شده است استفاده شود اما بيشتر آنها اغلب بعد از اينكه بيمار سمعك خود را به مدت يك يا دوهفته گذاشته باشد استفاده خواهند شد.

اگرچه درس روي fine-tuningويژگي هاي سمعك تمركز ميكند،كلينيسين ها بايد بدانند كه گاهي اوقات گ.ش دادن وصحبت كردن نياز است ويا همه اينها مي تواند انجام شود.

افراد شاكي مي خواهند كه به آنها گوش داده شود و گاهي اوقات فعالانه گوش مي دهند به علاوه تهيه اطلاعات بيشتر مي تواند انتظارات بيمار را تغيير دهد چنانكه مشكلي كه بزرگ درك ميشد الان به عنوان يك پديده نرمال درك مي شود.بنابراين كلينيسين ها بايد به خوبي سمعك قادر به fine-tuningانتظارات بيمار باشند.

حل مشكلات رايج:

بعدازاينكه سمعك فيت شد و هدف امر به خوبي ديده شد زمان حل مشكل شروع ميشود. براي برخي بيماران كه مشكلات زيادي براي غلبه شدن دارند،قبل از اينكه آنها بتوانند سود مفهوم را از سمعكشان بالا ببرند براي بقيه ممكن است اينها نباشد.

اين بخش چندين مشكل رايج و برخي پتانسيل هاي حل مشكل را توصيف مي كند.

مديريت مشكلات:

مشتري ها مشكلاتي در جاگذاري، برداشتن، خاموش و روشن كردن، تغييردادن ولوم كنترل يا تعويض باتري ممكن است داشته باشند.

براي هر يك از اين مشكلات اولين چيز،سعي به كمك كردن در استفاده مداوم است.

راه حل نهايي در برخي از افراد استفاده مكرر هشداردهنده براي انجام وظيفه به جاي بيمار است.

كاربرد باليني MLAEPها1.تخمين آستانه و تاثيرات كم شنوايي بر MLAEPهادر ابتدا تصور مي شد كه MLAEPهادر تخمين آستانه هاي Low.fكاربرد قيمت سمعك دارند و نسبت به ABR وابستگي كمتري به هم زماني(temporal synchrony) دارد زيرا تمايز و تفكيك فركانسي ABR در فركانس هاي پايين تر از 1000هرتز،نسبت به فركانس هاي بالاتر از اعتبار و پايايي كمتري برخوردارند.اين ويژگي در ارزيابي حساسيت شنوايي نوزادان و خردسالان بسيار حائز اهميت مي باشد.در مطالعه ي فيو(1995)،ارتباط عرضي بين 2موجMLAEP بدست آمد و به اين تيجه رسيدند كه بين پتانسيل هاي برانگيخته و آستانه هاي اديومتريك رفتاري در افراد مبتلا به افت متوسط،تطابق خوبي وجود دارد.محرك مورد استفاده 4-2-4 بود(زمان افت و خيز:4ms، پلاتو:2ms،پنجره زماني خطي در فركانس هاي 500،1000،2000).هاوسلر و همكاران(1991) گزارش كردند كه بين پاسخ هاي رفتاري و MLAEPها در نوزادان و خردسالان عقب مانده ذهني،تطابق خوبي وجود دارد.بااين حال، بارجاس و همكاران (1988) معتقد بودند كه در تعيين آستانه Low.f(500Hz) با استفاده از MLAEP بويژه در كودكان بايد احتياط كرد.گالامبوس و همكاران(1981)،پتانسيل پايدار شنوايي40Hz كه با محرك صوتي مداوم 40Hz توليد شده بود را مورد بررسي قرار دادند.مطالعات اوليه روي بزرگسالان داراي شنوايي نرمال و بزرگسالان مبتلا به كم شنوايي نشان داد كه مي توان با اين روش،آستانه را در  Low.fو High.f تخمين زد.از آنجايي كه پاسخ ها در نزديك به آستانه قابل تشخيص مي باشد ودامنه اين پاسخ ها با شدت محرك تغيير مي نمايد،پس مي توان گفت كه با استفاده از اين روش،مي توان شنوايي افراد را ارزيابي نمود.شي(1986) نشان داد كه پاسخ هاي پايدار شنوايي نسبت به آسيب هاي ساقه مغر و مغز مياني حساس مي باشند،اما تحت تاثير ضايعات قشري قرار نمي گيرند.زماني كه پاسخ در نوزادان حذف شود،آنگاه اعتبار پاسخ هاي پايدار يا گذرايMLAEP كاهش مي يابد.همچنين اين پاسخ ها تحت تاثير خواب بويژه در مراحل2و3،داروهاي آرامش بخش و نيز بيهوشي قرار مي گيرند.مراحل مختلف خواب بويژه در كودكان،تاثيرات متفاوتي بردامنه و تشخيص پاسخ هاي MLAEP دارد.بنابراين وجود دستگاهي براي تعيين مراحل خواب در حين آزمون ضروري مي باشد.اما متاسفانه شنوايي شناس هاي باليني،در اين زمينه ياتخصص كافي را ندارند و يا تجهيزات مورد نظر را در مطب شان ندارند.پس بايستي كه اين آزمون ها را با احتياط انجام داد. MLAEP در پاسخ به محرك كليك با شدت كم و همچنين در كودكان، بسيار متغيير است.بنابراين استفاده از ساير روش هاي پاسخ هاي پايدار از جمله استفاده از پاسخ با دامنه ي مدوله ي 80Hz سبب بهبود اعتبار آزمون ها مي شود (بخصوص اگر ارزيابي ها در حين خواب باشد).درحال حاضر، بر روي پاسخ هاي پايدار شنوايي در انسان، بازنگري صورت مي گيرد و علاقه به بازنگري نيز مشاهده مي شود.مثلا كارهايي كه اخيرا صورت گرفته نشان مي دهد كه مي توان بطور همزمان در بزرگسالان از چند فركانس و نيز هر دوگوش براي ارزيابي استفاده كرد و به نسبت نيز مطابقت هاي خوبي بين آستانه هاي رفتاري  با آزمون هايي كه از تون هايAM با ريت بالا استفاده مي كنند،مشاهده شده است.اما بهرحال پاسخ هاي كاذبACوBC در مورد محرك هاي فوق آستانه اي مشاهده مي شود.اين مساله خود از اهميت قابل توجهي برخوردار است،چون اطلاعات كاذب در موقع ارزيابي اطفال و نوزادان داراي افت شنوايي قابل توجه، سبب بوجود آمدن مشكلات قابل توجهي مي شود.در اين خصوص،پيكتون و همكاران(2003) نيز در اين رابطه،مطالعه اي را انجام دادند.

– نوزادان روش به بچه زبان مي مادري توليد گريه در مي‌كنند روش فروش نوزادان به زبان دانلود مادري گريه ميكنند  اين تهران محققان مي همچنين همسر دريافتند كه نوزادان براي تقليد از صداهاي اين زبان مادري تنها نياز به حنجره دارند  قيمت سمعك و از سيستم عصبي كنترل صدا بهره روش نميبرند. …– نوزادان مخفي به رايگان زبان تهران مادري ايراني گريه آنلاين مي‌كنند خيابان رايگان Seinafotod | Facebookآب ايران درياها را من گريه ميكنم، آقا. ــ دل من و اين تلخي بينهايت …… شايد اشكِ درد ِ مادري بود اين باران! حالا نيمه شب رفته، سپيده رفته، ظهر فروش اينترنتي هم ….. نه به خاطرِ همه انسانها ــ به خاطرِ نوزادِ ايران دشمناش شايد ….. حسي همسر كه فارسي به زبان نميآيد. هر آنچه در تو ميگذرد او درمييابد هرآنچه بچه دلخواه تو است او انجام ميدهد، ميشنود، …– نوزادان به زبان نرم پست افزار مادري پست گريه بهترين مي‌كنند خريد پستي آنلاين فروش * نوزادان به "زبان مادر خود گريه مي كنند"  6 نوامبر ارزان 2009‎ – اين پژوهشگران گريه 60 كودك سالم را كه در خانواده همسر هايي كه فرانسه و آلماني صحبت مي كنند مورد مطالعه قرار دادند. نوزادان فرانسوي با "لهجه" اوجي گريه مي …– نوزادان رايگان به پست زبان مخفي فروش مادري گريه ايران پستي مي‌كنند همسربراي نوزادان به زبان مادري گريه ميكنند | ALMA پستي YOLU, سؤز سؤز آچار، سؤز …  نوزادان به زبان فارسي مادري گريه ميكنند. خزل آيي ۱, ۱۳۸۹. – همشهري آنلاين آنلاين: محققان آلماني با مطالعه بر روي گريه نوزادان دريافتند آنها از زماني كه در رحم مادر …– نوزادان تهران به خريد پستي زبان مادري زن گريه فروش مي‌كنند فروش اينترنتي ويژه توليد كودك من از پست چند ماهگي حرف مي زند؟  تكلم حرف ايران زدن حرف زدن كودك حرف زدن كودك كودك در كار زبان آموزي با تكاليف … به نحوي كه مادر از ايراني طريق لحن نرم افزار گريه كودك ميتواند به خريد پستي گرسنگي ، خواب آلودگي يا نيازهاي … كودك از ماه سوم به بعد كم كم خود را با اين صداها دختر سرگرم ميكند و از اين به بعد قان و …– نوزادان موبايل به زن زبان پستي مادري فروش اينترنتي گريه ارزان مي‌كنند نرم افزار پسر فارسي روزنامهء ارزان هموطن در سلام – نوزادان به زبان مادري گريه ميكنند …  16 نوامبر 2009‎ – محققان آلماني توليد با مطالعه پستي بر روي گريه نوزادان دريافتند آنها از زماني كه در رحم مادر هستند، ظرايف زبان و لهجه والدين خود توليد را فرا ميگيرند.– نوزادان به دختر زبان ايران مادري گريه بچه مي‌كنند ايراني نوزادان به زبان رايگان مادري گريه آنلاين ميكنند  نوزادان به زبان مادري گريه ميكنند. محققان آلماني فروش پستي با مطالعه بر روي گريه نوزادان دريافتند آنها از زماني كه در رحم مادر هستند، ظرايف زبان و لهجه والدين ايراني خود س را …– نوزادان خيابان به پست زن زبان خريد پستي مادري بهترين س گريه زن فروش پستي مي‌كنند ايراني ويژه نسخه قابل چاپ : نقش نرم افزار مادران در سخن آموزي كودكانشان  آموزش زبان مهم است از روش آن باب كه وسيلهاي براي بيان انديشه و احساس ابزاري مخفي براي انتقال ميراث فرهنگي است. خريد پستي … در روزهاي نخست پستي زندگي پست بيشتر صداهايي كه ويژه از كودك شنيده ميشود به صورت گريه و همسر فرياد است. … نوزاد بدون خريد اينترنتي هيچ گونه علت ظاهري گريه پست ميكند. …– نوزادان موبايل به مي زبان روش مادري مخفي گريه براي مي‌كنند شوهر دختر نوزادان به زبان دانلود مادري گريه ميكنند  نوزادان به آنلاين زبان مادري گريه ميكنند. همسر … نوزادان به زبان مادري گريه ميكنند. PostDateIcon ايراني دوشنبه ، 25 آبان 1388 ، 12:01 | ايراني PostAuthorIcon …– نوزادان زن به شوهر زبان مخفي مادري خريد گريه خريد اينترنتي نرم افزار مي‌كنند خريد اينترنتي دانلود بهترين طرز برخورد با گريه كودك  31 مارس 2011‎ – همه بچهها، حتي سالمترين آنها، زمانهايي بهترين را در طول شوهر روز گريه همسر ميكنند. فروش اين زمان ممكن … اين به زبان خيلي ساده يعني كه من خسته شدهام، من نياز به خواب دارم. فروش …– نوزادان پستي به زبان پست شوهر مادري موبايل گريه بهترين مي‌كنند فروش دانلود دانشمندان: تمام ايران نوزادان به زبان مادري خود گريه ميكنند – Farnet  دانشمندان: ارزان تمام نوزادان به زبان مادري خود گريه ميكنند. ۱۵م آبان مخفي ۱۳۸۸ | بدون ديدگاه رايگان | سرويس : گوناگون. شوهر به گزارش فارنت و به نقل از روزنامه تايمز چاپ لندن …– نوزادان روش به خريد زبان رايگان مادري دختر گريه رايگان مي‌كنند س س در نقش مادر در زبان فروش پستي اموزي كودكان  نقش مادر بچه در زبان اموزي كودكان … در روزهاي نخست مي زندگي بيشتر صداهايي كه پسر از كودك شنيده مي شود به صورت گريه و فرياد … نوزاد بدون هيچ گونه علت ظاهري گريه مي كند. …

متدهاي جلوگيري از مرگ سلول

رديابي سلول درباره فرايند متابوليك هاي فعال نشان مي دهد كه احتمال اينكه مرگ از راه انسداد بوسيله مداخله فارماكولوژي باشد زياد است . داروها فعاليت سلول را متوقف مي كنند . سيگنال بزرگ مولكول پروتئين هاي تركيبي جديد آزاد شدن ادامه مطلب سيتوكروم از ميتوكندري سلول هاي مويي و فعاليت كاسپس در شروع رشد رايج است . بعضي از داروها هاي آزمايشگاهي  نشان مي دهد كه سلول پس از در معرض آنتي بيوتيك آمينو گليكوزيد قرار گرفتن از بين ميروند .، گرچه اثر اتوتاسكيك آمينو گليكوز بيش از 50 است كه شناخته شده است. فايده آمينوگليكوز اين است كه از آسيب رساندن داروها به سيستم شنوايي وتعادل جلوگيري مي كند. براي اينكه بخواهيم از مرگ سلول جلوگيري كنيم در ابتدا از طريق آپوپتوز سپس به حداقل رساندن آسيب دروني سلول فيزيولوژي سلول را تغيير مي دهد . از آنجايي كه بيشتر مطالعات بر سلولهاي نگهدارنده شده باكاهش ذخيره ROSتمركزكرده هست .اين ميتواند با جلوگيري ازتشكيل ROS ياخنثي كردن ROSبعداز آنكه تشكيل شدكامل انجام شود. آنتي بيوتيك آمينو گليكوز بوسيله سلولهاي مويي جذب مي شود

ROS  از طريق واكنش هاي شيميايي دخيل در مولكولهاي آهني آزاد توليد مي شود و اشاره دارد بر اينكه آهن آزاد ممكن است مانع مرگ سلولهاي مويي شود . با شگفت انگيز اين مي تواند بوسيله معالجه با آسپرين كامل انجام شود . آزمايش هاي كلينيكي اوليه بر دوز متوسط تا بالا آسپرين به عنوان كاهنده اثر اتوتاكسيك آمينو گليگوز اشاره مي كند .

ساليسيليك ها مي تواند به عنوان مانعي براي اتوتاكسيك استفاده شود افزايش انسداد تشكيلاتROS به نظر مي رسد دليل خنثي شدن ROS  و كاهش فعاليت اتوتاكسيك باشد .Ros  مي تواند بوسيله معالجه با سلولهاي آنتي اكسيدنت يا راديكال آزاد اسكاروينجر خنثي شود .

آنها شامل رژيم غذايي مكمل مثل ويتامين E و C مثل بيشتر آنتي اكسيدنت قوي شود نتيجه بررسي جانوران دلالت مي كند بر معالجه با آنتي اكسيدنت ممكن است مقدار ناچيزي آتوتاكسي سيس پلاتين را كاهش دهد اما روشن است كه حقيقتا ويتامين ها براي رهايي سلولهاي مويي از اثرات اتو تاكسيك يا امينو گليكوز يا سيس پلاتين كافي نيست .

مرگ سلول مي تواند در مرحله مياني آپوپتوز متوقف شده باشد علائم وخيم مرگ سلول فعاليت پروتئين هاي شناخته شده مثل  Jun – ntermeninal  باشد .

فعاليت JNk  همچنين دلالت مي كند در مرگ نورون در شرايطي مثل بيماري پاركينسون و ALS در مرگ نورون و گيرنده حسي JNK دخيل باشد بيشتر بررسي ها نشان مي دهد كه داروهاي در حال توسعه باعث انسداد انتخابي فعاليت JNK  مي شود .

بررسي جانوران نشان مي دهد كه توقف JNK  مي تواند از مرگ سلول پس از آسيب آكوستيك معالجه با آمينوگليكوز جلوگيري كند .

داروها هاي رايج در آزمايش هاي كلينيكي براي وضعيت نورولوژيكي ممكن است به سمت جلوگيري از اختلالات حسي در آينده نزديك كاربردي شود .

سر انجام مرگ سلولها مي تواند در مرحله نهايي با جلوگيري فعاليت كاسپس متوقف شود . چندين مواد شيميايي نشان داده شده اند كه مي توانند مولكولهاي كاسپس را وادار كنند تا در شكافتن پروتئين دخيل باشد

مطالعات آزمايشگاهي نشان داده كه دارو و توانايي انسداد مرگ انواع زيادي از سلول را دارند . بخصوص مطالعات اخير نشان مي دهد كه معالجه با Caspaseinhabition مي تواند از مرگ سلول مويي در معرض آمينوگيكوز قرار گرفتن جلوگيري مي كند .

از آنجايي كه بازدارنده Caspase  ها از مرگ سلول عمل مي كند .

ممكن است سلولهاي مويي قبل از انسداد Caspase ها آسيب دائمي را تحمل كنند. داده هاي آزمايشگاهي نشان مي دهد كه سلولهاي مويي بوسيله Caspase inhabition رها مي شوند و مي توانند پس از توقف دارو زنده بمانند . و به نظر مي رسد بارهايي سلولهاي مويي توانايي عملكرد رسپتورهاي حسي اميدوار كننده است اما معالجه دراز مدت سيستميك حفظ مي شود . باداروهاي بازدارنده Caspase  مسئله پتاسيل مطرح مي شود ، مرگ سلولهاي در حال پيشرفت نرمال در بيشتر قسمت هاي بدن ضروري است .

بنابراين بيشتر پژوهش ها بعد ازمتد جلوگيري آتوكسيك مي توانند در كلينيك هاي علمي ثبت شود . مسلم است دانسته هاي ما درباره مكانيزم مرگ سلولها بعد از يك دهه متدهاي جديد براي جلوگيري از مرگ سلولهاي حسي در گوش داخلي افزايش يابد .

بررسي غير پستانداران مهره دار (ماهي – دوزيستان – خزندگان و پرندگان ) در مورد مكانيسم رشد و ترميم گوش پسدانداران اطلاعات بسياري بدست آمده است . يكي از ويژگي هاي بارز گوش غير پستانداران توانايي توليد سلولهاي مويي بعد از رشد جنيني است . اندام و سيتبودار بعضي جانوران (مثل ماهي و قورباغه ها ) ثابت شده است كه با افزايش متحدالمركز سلولهاي مويي جديد در حاشيه اپي تليوم حسي اندازه شان افزايش پيدا مي كند در زمان معين بعضي از اندام هاي حسي مي توانند حجيم شوند در واقع ماكولاي دهليز در گونه هاي كوسه ماهي شامل 1 ميليون سلولهاي مويي است .

به كلينيسين ها فرصت ميدهد تا سؤالات بيشتري مطرح كنند.

اگر همسر، دوستان يا خويشاوندان بيمار با سمعك آنهاست، اين همراهان اغلب جزييات مهمي درباره وضعيت فيزيكي و احساسي ، تاريخچه اجتماعي و كاري، مششكلات ارتباطي و ... فراهم ميكنند.

در طول اين مذاكره، كلينيسين ها حيطه هاي مشكل خاص را تشخيص داده و درباره آنها با بيمار بحث ميكنند.

هنگامي كه امكان دارد،كلينيسين ها استراتژي ها ، پروتكل ها يا وسايلي را كه احتمال دارد شدت وزوز بيمار را كم كنند به بيمار پيشنهاد ميكنند. بعضي اوقات قبل از اينكه استراتژي هاي خاص مديريت وزوز پيشنهاد شوند ، تست تشخيصي مورد نياز است.

بخشي از جلسه مذاكره به آموزش بيماران درباره علت هاي احتمالي وزوزشان، همينطور مشاوره و اطمينان آفريني درباره فاكتورهايي كه ميتوانند شرايطشان را بهتر يا بدتر كنند اختصاص مي يابد. اگر بيماران بفهمند كه وزوزشان چيزي خطرناكتر از يك صداي قابل درك نيست، قادر خواهند بود كه كمتر به آن توجه كنند.

تغييرات پيشنهادي سبك زندگي

تعديل كردن چشم انداز و انتظارات بيمار

نكته: به بيماران بگوييد كه كلينيسين ها اغلب نميتوانند وزوز مزمن را معالجه كنند. تعديل انتظارات بيمار يك مرحله مهم در كاهش شدت وزوز است.

كمك به بيماران براي ديد بهبودي نسبت به وزوزشان و تعديل انتظاراتشان از درمان،  يك مرحله مهم در كاهش شدت شرايط است. اما همانطور كه tyler و همكاران (2001) پيشنهاد ميكنند، مهم است كه در بيماران احساس اميد ايجاد كنيم. گرچه براي بيشتر موارد وزوز مزمن در حال حاضر، علاجي در دسترس نيست اما راه هاي زيادي براي بيماران هست  كه از اين علائم نجات يابند.

ارزيابي و اصلاح داروها

تعداد اندكي از داروها، اگر باشد،به شكل مؤثري براي كاهش شدت يا درك وزوزهاي مزمن مؤثر هستند.در زمان مناسب، به آن بيماران توصيه كنيد كه با متخصصشان درباره تجويز داروها براي درمان بي خوابي، اضطراب، افسردگي، ترسها، تمايلات عقده ايي- اجباري يا ساير مشكلات رواني مشورت كنند.

بعد از عمل، گروهي فقط ازABR استفاده كرده بودند به طور واضحي از گروهي كه بااستفاده از ABR و AN-CAP مانيتور شده بودند ضعيف تر بود.مطالعات سمعك جديد نشان مي دهند كه نوع جراحي كه بايستي براي تحت نظر داشتن اينكه چگونه ABR حين عمل تغييرمي كند، استفاده مي شود، .ممكن است نتايج شنوايي بعد از عمل را تحت تاثير قرار دهد. به نظر مي رسد كه براي جراحي تومورهايnon-CPA مثل فشارهاي ميكروواسكولار، فقدان شنوايي معمولا همزمان با فقدان دائم موج 5 همراه خواهد بود. در حاليكه تغييرات خيلي كوچك در موج 5 ممكن است نشان از صدمات شنوايي شديد را در جراحي تومورهايCPA باشد. استفاده از يك ارزيابي استاندارد داده هاي شنوايي توصيه مي شود. تعدادي از مطالعات گزارش شده اند كه نتايج آن از مقياسGardner-Robertson استفاده كرده اند كه شنوايي پس از عمل را در 5 گروه تعريف مي كند:

1-(عالي) PTA متوسط در30dBHL يا بهتر با تمايز گفتاري(SD) در 70 درصد يا بهتر

2-(قابل تعمير) PTAبين 31و 50dBHL با SD بين 50 و 69 درصد

3-(غير قابل تعمير) PTA بين51 و 90dBHL با SD بين 5 و 49 درصد

4-(ضعيف)PTA بالاتر از90dBHL با SD زير 5 درصد

5-(كر) بدن شنوايي

پيشنهاد شده است كه نوع 1 از مقياسGardner-Robertsonبايستي به عنوان استاندارد طلايي حفظ شنوايي خوب در جراحي هاي باخطر آسيب به عملكرد شنوايي همراه تلقي مي شود.شواهد زيادي به دست مي رسد كه مانيتورينگ هاي چندسطحي هر موقع كه ممكن باشند موجب شانس زياد حفظ شنوايي مي شود. مانيتورينگ باABR به تنهايي، فقط بايد در مواردي استفاده شود كه تومورهاي بزرگ دارند و شنوايي همان سمت وجود ندارد و وقتي كهABR سمت مقابل مانيتور شده است. در غير اين صورت،EchoG-CAP بايد براي اطمينان از وجود موج1 قابل اطمينان براي محاسبه فاصله بين قله ها استفاده شود. ثبتAN-CAP خيلي سريع است و به تغييرات عملكرد عصب شنوايي حساس است و بايد موقعي كه امكان پذير باشد، استفاده شود.

تكنيك هاي ويژه:

در مطالب قبل، روش هاي ثبتAN-CAP با استفاده از تكنيك هاي ثبت تك قطبي شرح داده شد. همچنين مي توان از يك الكترود ثبت قطبي كه مزيت هاي ويژه اي دارد استفاده كرد كه روش هاي جايگزين براي شناسايي عصب دارد.Rosenberg et al يك پروب الكترود دو قطبي ثبت(BERP) و روشي جهت تقسيمات وستيبولار و كوكلئار عصب زوج هشتم كرانيال ابداع كرد.در 25 درصد موارد، مشخص كردن مرز تقسيم شاخه هاي وستيبولار و كوكلئار عصب زوج هشتم كرانيال سخت يا غير ممكن است كه به طور مشخصي موجب افزايش خطر فقدان شنوايي حين نوروكتومي وستيبولار مي شود.دو نوع الكترود دو قطبي به عنوان الكترود وارونگر و غير وارونگر ثبت بكار مي روند. نوع BERP به طور طولي روي عصب زوج هشتم در طي ثبت قرار داده مي شود.يك پاسخ در حين تحريك با كليك نشان مي دهد كه پروب با شاخه كوكلئار عصب تماس دارد. فقدان هيچ پاسخي نشان مي دهد كه پروب با شاخه وستيبولار تماس دارد.مي توان نقشه عصب و الگوي تقسيمات آن را قبل از برش عصب تعيين كرد.

تحريك به وسيله كليك در سطح 25dB≥ وجود دارد.سطوح بالاتر تحريك در گسترش سيگنالها به شاخه وستيبولار عصب و كاهش ويژگي پاسخ وجود دارد.تحريكات سطوح خيلي پايين، ويژگي را بالاتر مي برند ولي به زمان معدل گيري طولاني تري نياز دارند كه موجب مي شود تا تست هاي متعدد را نتوان انجام داد.

چشم انداز تاريخي : بزرگترين تغيير اين قرن در سمعك ها كوچك شدن آنها بود. تلاش براي ساخت سمعك هاي كوچك تر و كمتر در معرض ديد يك روند ثابت در پس پيشرفت تكنولوژي سمعك بود. امروزه با وجود اينكه سايز سمعك ها كوچكتر شده كارآيي آنها افزايش پيدا كرده است. سمعك هاي فعلي صحت بيشتر ( پهناي باند وسيع و اعوجاج كمتر) و  كلينيك شنوايي تهران صفير قابليت انعطاف بيشتر از هر حد ممكن در زمان گذشته دارند. شرح ذيل مرور مختصري از تاريخچه ي تكنولوژي سمعك است كه بيشتر مبتني بر  فصلي معتبر از  Sam  Lybarger(1988) است، كسي كه بسياري از ابداعات را در طي 50 سال گذشته در سمعك ايجاد كرده است. روش هاي تجويز سمعك در اينجا توضيح داده نمي شود چون در بخش 9.1 بررسي مي شود.تاريخ سمعك ها به 5 دوران تقسيم مي شود: آكوستيكي، كربني، لامپ خلاء، ترانزيستوري و ديجيتال. بسياري از خصوصيات فني اشاره شده در اين بخش توضيحات محدودي دارند كه در قسمتهاي بعدي توضيح داده خواهد شد. 1.4.1 دوره ي آكوستيك : دوره ي آكوستيكي اولين بار زماني شروع شد كه يك نفر دستش را به حالت فنجاني پشت يك گوشش مي گذاشت. اين كار  5-10 dBتقويت در فركانس هاي ميانه و فركانس هاي بالا از طريق جمع آوري صوت از ناحيه اي بزرگتر از آن كه گوش به تنهايي مي تواند جمع كند، فراهم مي كند. اين كار همچنين اثر پوششي بر صداهايي كه از پشت مي آيند ايجاد مي كند. بنابراين به عنوان يك سيستم كاهنده ي خيلي موثر نويز حداقل در مورد اصوات فركانس ميانه و بالا عمل مي كند. موثر ترين سمعك آكوستيكي با چيز هايي مثل شيپور، شاخ يا قيف ساخته شد. نمونه هايي از شيپور ها در 1673 و 1650 بدست آمده اند. مبنا اين است كه يك انتهاي باز براي جمع آوري اصوات تا حد ممكن بيشتر داشته باشد. اين انرژي از طريق يك افزايش تدريجي شيب در امتداد طول شيپور يا قيف به گوش منتقل مي شود، اگر اين شيب به تندي كاهش يابد بسياري از صداها به جاي اينكه به گوش منتقل شوند دوباره به بيرون برگشت مي يابند. شيپورهايي كه بلند باشند موثرترند.تلاش براي ساخت سمعك هاي كوچكتر در اين دوران شروع شد. Lybarger مي گويد كه عقيده ي پيچاندن شيپور براي ساخت سمعك كوچكتر از پيش از 1692 به ثبت رسيده است. آرزوي مخفي كردن سمعك نيز سابقه اي طولاني دارد. شيپورهاي گوش در قسمت بالاي كلاه ها، دسته ي صندلي، بادبزن ها و ريش مخفي مي شدند.اگر انتهاي باز سمعك آكوستيكي به گوينده نزديكتر باشد شدت بيشتري از صوت به علاوه ي منطقه ي وسيع تري از اصوات را جمع آوري مي كند. لوله هاي گفت و گو كه در شكل 1-11 نشان داده شده اند براي اين كار طراحي شده اند، شامل يك انتهاي شيپور مانند بودند كه به يك لوله ي دراز متصل شده بود كه به يك قطعه ي گوشي منتهي مي شد. اگر گوينده مستقيماَ درون انتهاي شيپوري صحبت كند نسبت سيگنال به نويز ورودي، بهتر از زماني است كه شنونده صدا را به طور طبيعي دريافت مي كند، به علاوه اين شيوه ي تقويت نسبت سيگنال به نويز را به مقداري كه حتي به وسيله ي پيچيده ترين بخش سمعك هاي امروزي ممكن نيست، پيشرفت مي دهد.

وضعيت در افت هاي انتقالي خيلي ساده تر است، به نظر مي رسد براي ايجاد يك تضعيف ساده صوت؟

اندازه گيري هاي آكوستيكي :

اندازه گيري هاي فيزيكي پايه :

كميت هاي آكوستيكي فركانس، دوره، طول موج،  سايت تهران صفير انكسار، فشار، سطح فشار صوتي(SPL )، شكل موج و طيف موج بايد قبل از ساير بخش ها ي اين كتاب  درك شوند.

فركانس: مدت زماني است در واحد ثانيه كه طول مي كشد تا يك موج صوتي به طور تناوبي از فشار مثبت به فشار منفي حركت كند و به مقدار اوليه برگردد. فركانس در واحد دور بر ثانيه و يا معمولا hertz  و يا kilohertz محاسبه مي شود.

دوره: زماني كه طول مي كشد تا يك موج صوتي يك سيكل را طي كند. در واحد ثانيه (s) يا ميلي ثانيه (ms) محاسبه مي شود. همچنين از نسبت يك بر فركانس نيز به دست مي آيد.

طول موج: فاصله اي كه يك موج صوتي در طول يك دوره موج طي مي كند. برحسب متر (m) محاسبه مي شود و نيز از تقسيم سرعت صوت (سرعت صوت در هوا  m/s  345) بر فركانس صوت به دست مي آيد. اصوات فركانس پايين طول موج بزرگ (چندين متر) دارند و فركانس هاي بالا طول موج كوچك (چند سانتي متر) دارند.

انكسار: مسيري كه يك موج صوتي توسط يك مانع تغيير مي يابد. وقتي صوت به يك مانع مثل سر برخورد مي كند، اندازه طول موج در مقايسه با اندازه مانع آنچه را اتفاق مي افتد تعيين مي كند. اگر مانع بزرگتر از طول موج باشد يك سايه ي صوتي در سمتي از مانع  كه دورتر از منبع صوت است ايجاد مي شود. (صوت تضعيف مي شود )، اين قبيل موانع باعث مي شوند فشار صوتي در سمت نزديكتر به منبع افزايش يابد. اصوات با طول موج بيشتر از مانع بدون تضعيف به آرامي اطراف مانع منتقل مي شود.

فشار: ميزان نيرويي كه يك موج صوتي بر واحد سطح از هر جسم مثل پرده ي گوش سر راهش وارد مي كند. برحسب pascal  يا ميلي يا ميكرو پاسكال محاسبه مي شود.

 سطح فشار صوتي (SPL): ميزان دسي بل است كه فشار صوتي از مقدار قراردادي فراتر مي رود، اما به طور كلي فشار صوت منبع 2×10-5 مورد توافق است اين مقدار برابر است با :(فشار منبع صوت / فشار واقعي صوت 20log). هنگامي كه فشار 2 برابر شودSPL ،6dB  افزايش مي يابد اگر فشار 10 برابر شود SPL، 20 دسي بل افزايش مي يابد.

rms: مقدار ريشه – ميانگين – مربع يك سيگنال است. يك راه ميانگين گيري يك سيگنال نوساني است به طوري كه يك مقدار واحد وجود داشته باشد كه در يك دوره ي مشخص دامنه را مشخص مي كند.

شكل موج: توضيح مي دهد كه فشار يك موج صوتي در واحد زمان از مقداري به مقدار ديگر تغيير مي كند. مثلا شكل موج يك تون خالص، سينوسي است.

طيف موج: تركيب تون هاي خالصي را شرح مي دهد كه به هم اضافه مي كنيم تا يك موج پيچيده ي خاص در مقطع زماني خاصي ساخته شود. يك طيف موج كامل، دامنه و فاز اجزاي خالص را در يك موچ پيچيده نشان مي دهد، اما ما اغلب فقط طيف دامنه را مي خواهيم. وقتي يك موج پيچيده تناوبي است (هر سيكل مشابه سيكل قبل است) اجزاي تون خالص هارمونيك ناميده مي شوند. اين هارمونيك ها در مضارب صحيحي از فركانس پايه اتفاق مي افتد كه در موج پيچيده قابليت تكرار دارد. تبديل فوريه يك عمليات رياضي است كه اگر شكل موج مشخص باشد مي تواند طيف موج را محاسبه كند و بالعكس اگر طيف موج مشخص باشد عكس تابع فوريه مي تواند شكل موج را مشخص كند. بنابراين شكل موج و طيف موج دو راه مختلف تشريح يك موج يكسانند.

باندهاي 1 اكتاو و 3/1 اكتاو: باند هاي فركانسي هستند كه به ترتيب پهناي 1 اكتاو و 3/1 اكتاو دارند. طيف سيگنال هاي صوتي اغلب توسط فيلتر كردن سيگنال به باند هاي 1 اكتاو و 3/1 اكتاو مجاور آناليز مي شود و سطح rms  براي اجزايي كه در هريك از باند ها مي افتد اندازه گيري مي شود. يك اكتاو برابر است با دو برابر يك فركانس. ناحيه اكتاوي در موسيقي شامل 8 نوت در مقياس است كه هر نوت دو برابر فركانس نوت قبل است.

باندهاي بحراني: نواحي فركانسي هستند كه گوش در آن مناطق مجموعه اي از صداهاي با فركانس متفاوت را جمع آوري مي كند. در افراد داراي شنوايي نرمال مغز مي تواند اصواتي را كه بيشتر از يك باند بحراني دارد به طور جداگانه شناسايي كند. باند هاي بحراني در بالاتر از فركانس 500Hz مقداري از اكتاو باندهاي 3/1 اكتاوي باريك تر هستند و باندهاي بحراني در پايين تر از فركانس 500Hz كم كم عريض تر ازباندهاي 3/1 اكتاوي مي شوند.

مقادير حاصل بهره هدف مناسب كوپلر را براي ورودي 65dB همراه با مقادير CORFIG ويژه هر فرد را نشان مي دهد. تفاوت قابل توجهي بين هدف اصلي كوپلر و هدف ويژه هر فرد كوپلر به خصوص در فركانس هاي بالا وجود دارد. با سفارش سمعكي به زودي به ما مي رسد براي تطابق با اهداف كوپلر جديد ، احتمال دارد كه با اهداف REIG هم تطابق داشته باشد. در حقيقت اين حالتي براي اين بيمار بود. قضاوت بلندي ، درك بلندي مناسب از سخنان ممتد و راحت سمعك با تنظيم جديد را مشخص ميكند.

مثال قبل مي تواند براي هر مقدار كوپلر يا بهره الحاقي به كار رود كه توسط روش هاي تنظيم بر اساس بهره الحاقي به دست مي آيد. همگي اين ها نيازمند مقادير بهره الحاقي ، RECD و REUG فرد و مقادير صحيح ميكروفن مناسب هستند.

اندازه گيري هاي محدوده پويايي ( DR )

در بخش قبلي نشان داده شد كه چگونه اندازه گيري هاي فردي مي تواند در تغيير مقادير بدست آمده بر حسب dBHL به dB SPL گوش واقعي و اطلاعات dB SPL كوپلر 2cc استفاده شود. جنبه هاي ديگر تنظيم سمعك در هر يك از دو مورد اطلاعات بر حسب ميانگين يا اطلاعات فرد به فرد مي تواند براي اندازه گيري محدوده پويايي استفاده شود. در روش هاي بسيار Fitting ، اندازه گيري DR در بدست آوردن اهداف Fitting استفاده مي شود. براي سمعك هاي WDRC ، بسته به روش Fitting  مورد استفاده ، حد فاصل اطلاعات بلندي يا LDL فرد در تعيين CR مناسب استفاده مي شود.

DSL يك CR مناسب براي استفاده در آستانه و LDL فرد ، تعيين مي كند. در سمعك هاي خطي ، LDL فرد اساسا در بدست آوردن SSPL90 مناسب استفاده مي شود.

زمانيكه اطلاعات DR بدست نمي آيد ، اطلاعات اغلب براساس مقادير آستانه پيش بيني مي شوند. اين مي تواند در روز Fitting اگر DR فرد با ميانگين تفاوت قابل ملاحظه اي داشته باشد ، منجر به مشكلاتي شود. شنوايي شناس مجبور به ارزيابي توانايي تعديلات سمعك براي سفارش در زمان انتخاب روش تنظيم مناسب است و اينكه آيا اندازه گيري DR ويژه فردي ضروري است.

زمانيكه انعطاف پذيري تعديلات محدود است ، اندازه گيري هاي DR ويژه فردي به راحتي مي تواند توجيه شود. Assuming فرد مي تواند اين كار را انجام دهد. اندازه گيري هاي DR ، فقط به عنوان اطلاعات آستانه ، مي تواند از طريق استفاده از تغييرات ويژه فردي همانطور كه قبلا توضيح داده شد ، بدست آيد. Mueller و Bentler يك بازبيني evidence-based در LDL فرد مورد استفاده در تنظيم سمعك انجام دادند. اگرچه سطح evidence پائين بود ، اين مولفين نتيجه گرفتند كه evidence كافي براي حمايت از استفاده از LDL فرد بدون سمعك براي انتخاب حداكثر خروجي گوش واقعي سمعك وجود دارد.