دل نوشته هاي يك متخصص

ارزيابي وزوز ميتواند شامل موارد زير باشد:

تطبيق وزوز با صداهايي كه از طريق headphone يا earphone ارائه ميشوند.از بيماران خواسته ميشود كه  زيروبمي و بلندي وزوزشان را در گوشي كه وزوز آن بلندتر است با اصواتي كه به گوش مقابل ارائه ميشوند تطبيق دهند.ابتدا تطابق زيروبمي به  صورت كامل انجام ميشود سپس آستانه بيمار براي آن تحريك شنوايي (تون خالص، اصوات تركيبي، باند نويز يا نويز+تون) به دست مي آيد.در نهايت شدت تحريك افزايش مي يابد تا جايي كه بيمار اظهار كند كه بلندي تحريك با بلندي وزوزي كه در گوش مقابل درك ميشود تقريبا مشابه است.سپس بلندي تطبيق داده شده  وزوز بر حسب db بالاتر از آستانه (به عبارت ديگر sl) گزارش ميشود.

اديومترها يا برنامه هاي كامپيوتري تخصصي مثل

Quiescence from SVD Inc( Fredericton , New brunwick,Canada) ميتوانند براي  اين  اهداف استفاده شوند كه ميتوان از آنها هم براي وسيله انواع سمعك ها ارزيابي وزوز و هم به عنوان برنامه درماني استفاده كرد.اما نويسندگان اين فصل Quiescence را براي درمان وزوز تصديق نميكنند.چندين مطالعه نشان داده اند كه بلندي تطبيقي وزوز با اندازه گيري هاي شدت وزوز مرتبط نيست.

تعيين كمترين سطح پوشش (MML). MML كمترين شدت يك نويز باريك باند (200-12000 HZ) يا نويز سفيد است كه بطور كامل وزوز بيمار را ميپوشاند. Andersson(2003) اعلام كرد كه MML به طور مثبتي(positively) با شدت وزوز در ارتباط است.

اندازه گيري هاي مهار باقيمانده (RI). RI به معني توقف يا ناپديد شدن موقتي وزوز بعد از قرار گرفتن بيمار در معرض نويز پوشاننده است. براي به دست اوردن RI در كلينيك ما ،نويسندگان نويز پهن باند (1800-12000 HZ) را با  شدت 10 dbبالاتر از MML به مدت 1min از طريق هدفون براي بيمار ارائه ميكنند. براي بعضي از بيماران كه RI كامل را در طي تست كلينيكال تجربه ميكنند، اين اولين باري است كه توانسته اند بعد از ماه ها يا سال ها از سكوت لذت ببرند.متاسفانه مدت RI اغلب كوتاه است : كمتر از 1 دقيقه.

 Johnson (1998)  را براي جزييات بيشتر درباره روند تست وزوز ببينيد.

ساير ارزيابي  ها

بسته به نتايج معاينات و تاريخچه بيمار، ممكن  است به ارزيابي هاي بيشتري نياز داشته  باشيم.براي مثال كم شنوايي غير قرينه ( عدم تقارن 15  db يا بيشتر در حداقل دو تا از فركانس هاي متوالي آزمون) و وزوز يكطرفه ميتواند نشاندهنده يك ضايعه رتروكوكلئار مثل نوروم آكوستيك يا همان وستيبولار شوانوما باشد.يكي از آزمون هايي كه مسير رتروكوكلئار را بررسي ميكند تست ABR  يا پاسخ شنوايي ساقه مغز است.براي كسب  اطلاعات درباره ABR  به فصل 20 در جلد 1 مراجعه كنيد.

شكل غيرعادي امواج ABR ميتواند نشاندهنده يك ضايعه رتروكوكلئار مثل نوروم آكوستيك  به عنوان علت احتمالي كم شنوايي و وزوز يكطرفه باشد.اگر نتايج ABR  مثبت باشد، بايد ارزيابي MRI زاويه ي Cerebellopontine با مواد كنتراست مثل gadolinium انجام شود.

وزوز غرشي با زيرو بمي پايين ، صداي زنگ زدن يا صداي هيس،كم شنوايي كه ميتواند  موقتي يا دائمي باشد ، سرگيجه و احساس فشار يا پري در گوش ميتواند نشاندهنده بيماري هيدروپس آندولنفاتيك يا منيير باشد.علايم اغلب به شكل حمله ايي رخ ميدهند كه در طي 5 سال اول بيماري تعداد حملات افزايش مي يابد، سپس هنگامي كه آستانه هاي شنوايي تثبيت شدند تعداد حملات كاهش مي يابد. براي كسب اطلاعات درباره مديريت كم شنوايي حسي عصبي  به فصل 10 اين جلد مراجعه كنيد.

تاريخچه اجتماعي-رواني

درباره وضعيت روحي و شغلي بيمار اطلاعاتي كسب كنيد.بيماران بيكاري كه تنها زندگي ميكنند نسبت به بيماران شاغلي كه از شبكه هاي اجتماعي حمايتي برخوردار هستند ،اغلب وزوز را با شدت بلندتري درك ميكنند.همچنين درباره سابقه بيخوابي، اضطراب، افسردگي، اختلالات وسواسي اجباري و رواني از بيمار سوال كنيد.

به منظور بررسي وجود و شدت افسردگي ميتوانيد از يك پرسشنامه مثل the abbreviated Beck Depression Inventory(Beck and Beck,1972) استفاده كنيد.

آزمايش ومعاينات فيزيكي

معاينات بيمار بايد شامل تست ها و معاينات فيزيكي زير باشد:

معاينه اتولارنگولوژيك- سروگردن

معاينه اتوسكوپيك ميتواند عفونت هايي مثل عفونت گوش مياني را تشخيص دهد. عفونت گوش مياني اغلب با شكايت از درد يا پري گوش همراه است و احتمال كم شنوايي همراه با وزوز نيز وجود دارد.اتوسكوپي همچنين ميتواند جرم گوش فشرده كلينيك سمعك شده را هم تشخيص دهد كه اين واكس فشرده شده ميتواند باعث انسداد كانال گوش يا عدم تحرك پرده تمپان شده و در نتيجه باعث ايجاد كم شنوايي ، وززو و احساس پري در گوش شود.اغلب با برداشتن واكس  علائم نيز بهبود مي يابد.

اگر وزوز با نبض بيمار هماهنگ باشد،  احتمالا يك مشكل عروقي وجود دارد. گوش دادن به صداهاي رگ هاي خون در گردن ميتواند همهمه هاي ونوس يا ساير انواع صداهاي قابل شنيدن براي بيمار را معلوم كند.ميتوان صداي ونوس را با انسداد موقت جريان خون از طريق وريد ژوگولار در كنار محلي كه وزوز درك ميشود تشخيص داد.

معاينه نورولوژيك

يك معاينه نورولوژيك كامل بايد شامل تست رومبرگ، مانور ديكس هالپايك( در صورتي كه بيمار سرگيجه داشته باشد)، تست gait و آزمون هاي عملكرد اعصاب مغزي است.

معاينه اديولوژيك

تست هاي اديولوژيك بايد شامل  ارزيابي آستانه هاي AC، BC و SRT،ايميتانس، MCL و LDL باشد.تمپانوگرام هاي غيرنرمال و تفاوت هاي مشخص بين آستانه هاي AC و BC ميتواند نشاندهنده عفونت گوش مياني، اتواسكلروز يا كلستئاتوم باشد.براي اطلاعات بيشتر درمورد عفونت گوش مياني به فصل 9 اين كتاب مراجعه كنيد.

از تست هاي MCL و LDL براي به دست آوردن محدوده پويايي شنوايي بيمار استفاده ميكنيم.در بيماراني كه LDL آنها تنها 5-20db بالاتر از MCL است، محدوده پويايي شنوايي كاهش يافته است كه اين امر ميتواند باعث ركروتمنت يا هايپرآكوزيس شود. ميتوان از خروجي اديومتر براي تطبيق زير و بمي و بلندي وزوز استفاده كرد و همچنين براي بررسي اينكه اصوات پوششي بر روي وزوز بيمار تاثير دارند يا نه.

وضعيت هوشياري و خواب

اغما در يك انتهاي طيف وضعيت هوشياري قرار دارد. از قديم مداركي مبني بر حضور پاسخ MMN در حالت اغما ارائه شده است، و مهم تر آن است كه شروع قيمت سمعك به پيدايش يك موج منفي MMN در حالت ثبت از جايگاه فرونتال - مركزي مغز، يكي از نشانه هاي زود هنگام بازگشت هوشياري است. تحقيقات بعدي نيز وجود ارتباط بين ظاهر شكل موج MMN و احتمال بيدار شدن فرد را نشان داده اند.

در مقابل در تحقيقي ديگر، بر روي تعداد نسبتا زيادي از بيماران در اغما (128 نفر) دريافتند كه حساسيت آزمون MMN بعنوان يك ابزار براي پيش بيني بازگشت هوشياري،  كم است. در اغلب بيماراني كه بعدا از حالت اغما خارج شده بودند، هيچ نوع پاسخ MMN مشاهده نشده بود. ميزان دقت MMN براي پيش بيني برگشت حالت هوشياري در اين حد است كه نزديك شدن فرد – در اغما - را به زمان بازگشت به هوشياري نشان مي دهد. عده اي نيز معتقدند موج منفي مشاهده شده در حالت اغما احتمالا ناشي از يك منبع ديگر براي منفي شدگي بوده و ربطي به پاسخ MMN ندارد. گروهي ديگر از محققان نيز معتقدند نتايج عملكردي آزمون MMN در اغما ضعيف است، يعني نسبت منفي كاذب در پيش بيني بهبودي (بيماراني كه پاسخ MMN واضحي نداشته اند، اما هوشياري آنها بازگشته بود) بالا است. و هم چنين نسبت بالايي از مثبت كاذب (بيماراني كه پاسخ MMN نرمال داشته اند، اما هرگز از ضربه مغزي و حالت اغما نجات نيافتند) نيز مشاهده مي شود.

علاوه بر آن، يافته هاي پاسخ MMN در دوره حاد مشكلات ناشي از ضربه مغزي، در پيش آگهي وضعيت نورولوژيك يا پيامدهاي شناختي پس از بازگشت از اغما نقش ندارند. البته انواع ديگري از متغيرها مثل حفظ يكپارچگي (سلامت) ساير نواحي مغز و هم چنين وضعيت عملكردي ساير دستگاه هاي بدن، نقش بسيار مهمي در برآورد پيامدهاي نهايي پس از بازگشت از حالت اغما ايفا مي كنند.

گفته شده است كه : «رديابي خودكار يك تغيير قابل تشخيص در محيط شنيداري پيرامون فرد، يك عملكرد تطبيقي سيستم عصبي شنوايي است كه تحت شرايط مختلف هوشياري تا حدي ثابت باقي مي ماند.» از آنجا كه توليد پاسخ MMN به وضوح نشان دهنده دخالت مكانيسم غيرارادي تغيير وضعيت توجه نسبت به محرك هاي صوتي است، انتظار مشاهده پاسخ MMN حين خواب كاملا منطقي است. در شروع خواب و در خواب غير REM (حركات سريع چشم) پاسخ MMN بصورتي ناپايدار ثبت مي شود و يا اصلا قابل ثبت نيست. احتمال رديابي پاسخ MMN در خواب REM افزايش پيدا مي كند. عواملي كه  احتمالا بر پاسخ MMN حين خواب موثر هستند شامل اندازه تفاوت بين محرك هاي استاندارد و انحرافي، و ISI يا SOA است.هم چنين عامل ديگري كه در عدم تطبيق نتايج مطالعات مختلف در مورد خواب و MMN نقش دارد، ساير پاسخ هاي برانگيخته شنيداري ديررس مثل مجموعه (K-complex)K،N350  و N550 هستند كه از خواب تاثير مي پذيرند. فرض بر اين است كه مكانيسم هاي پايين به بالا (سيستم فعال سازي تورينه اي (Reticular) و ساير ساختارهاي زير تالاموسي به اضافه خود تالاموس) در كاهش پاسخ MMN حين خواب نقش دارند، به عبارتي ورودي هاي حسي، قبل از ورود به مكان مولد MMN در لوب تمپورال دچار وقفه مي شود هم چنين مكانيسم هاي بالا به پايين (مثل حافظه تجربيات پيشين) نيز بر آن موثرند.

با چنين الگويي مشخصا يك قله مثبت درحوزه نهفتگي 300ms (پاسخ P300) بدست مي آيد. هم چنين موجب افزايش منفي شدگي مولفه N2 و يك مولفه موجي كند  ديگر مي شود. عموما هرگاه رديابي محرك نادر دشوارتر شود (مثلا از طريق كاستن از تفاوت فركانس قيمت سمعك ويدكس بين محرك تكراري و محرك نادر) نهفتگي N2 و P3 افزايش و دامنه آنها كاهش مي يابد. مسئله تفاوت آستانه شنوايي براي دو فركانس (كه در بعضي افراد سالخورده ديده مي شود) را هنگام تفسير P300 بايد در نظر گرفت.  اگر تفاوت فركانس محرك هاي هدف و استاندارد كمتر از آستانه افتراق فركانسي فرد باشد، هيچگونه ERP بدست نمي آيد.

الگوهاي ناهمگون ساده تر و پيچيده تري براي دو محرك مورد استفاده در اندازه گيري P300 مثلا ارائه يك محرك منفرد يا بالعكس ارائه سه محرك متفاوت نيز مطرح شده است.

نكات مشترك در يافته هاي پژوهشي با الگوهاي ناهمگون يك، دو، و يا  سه محرك به شرح زير است:

- نهفتگي P300 براي الگو ناهمگون يك محرك كوتاه تر از الگو ناهمگون دو و سه محرك است. شايد به اين علت كه وظيفه شنيداري ساده تري دارد و پردازش بيشتري روي داده هاي كمتري صورت مي گيرد.

- ايجاد بعضي تغييرات در ميزان احتمال وقوع ودر فواصل بين محرك ها (ISI) همان تاثيري را نشان كه در صورت ثبت P300 با الگو سه محرك مختلف مشاهده مي شود. در صورتي كه ISI به قدر كافي طولاني باشد، دامنه پاسخ P300 براي هر سه الگو ارائه محرك يكسان است.

الگو تك محرك

پاسخ P300 را با استفاده از يك محرك شنيداري واحد مي توان برانگيخت يعني الگو ارزيابي شامل فقط يك محرك هدف است و محرك استاندارد وجود ندارد. به بيان ديگر مكاني را كه معمولا در توالي محرك ها به محرك استاندارد اختصاص داشت، با سكوت جايگزين مي كنيم. مزيت باليني الگو تك محرك P300 در سادگي آن – هم از جهت تجهيزات مورد نياز و هم از جهت وظيفه شنيداري فرد – است. بدين ترتيب با استفاده از ويژگي سادگي اين الگو ارزيابي، كاربرد باليني ارزيابي P300 به جايگاه هاي باليني ديگر – نظير كودكان‏، افرادي با نقص هاي شديد شناختي (مثل ناتواني هاي ذهني و زوال عقل) – گسترش پيدا مي كند. در مبحث الگو P300 منفعل در بخش فاكتورهاي فردي مرتبط با توجه خواهيم گفت كه سادگي وظيفه شنيداري فرد تاثير به سزايي بر پاسخ ها دارد. البته دلايل ديگري نيز براي جذابيت رويكرد الگو تك محرك وجود دارد.

گزارش تحقيق: در صورتي كه به جاي الگو ارائه منفعل محرك، پاسخ را به محرك وابسته كنيم، فرد به ناچار توان توجهي خود را به محرك تخصيص مي دهد، بنابراين يك P3 قوي و پايدار مشابه با پاسخ P3 ناشي از الگو ناهمگون ثبت مي شود. دامنه P300 براي الگو تك محرك، اندكي كمتر از الگو معمولي دو محركي است. در حالي كه نهفتگي قله ها يكسان است هم چنين براي احتمال وقوع هاي 0.2 و 0.8 و با فواصل بين محرك مختلف (مثلا 2 to 6sec ) دامنه قله ها در دو الگو محرك تك و دو تايي يكسان است. سپس نتيجه گرفته اند كه مكانيسم توليد P300 معمولي با هر دو نوع محرك، مشترك است. به علاوه نتيجه گرفته اند كه هر دو وظيفه شنيداري تك و دو محركي، اطلاعات يكساني را فراهم مي كند و بدليل وظيفه شنوايي ساده تري كه انجام مي شود، الگو تك محرك را براي كودكان كم سن، افراد مبتلا به زوال عقل يا افراد عقب مانده ذهني مي توان مورد استفاده قرار داد.

واژگان

تغيير پذيري هنجار (نرمال) وجه شاخص پاسخ هاي برانگيخته درون زا است.

شكل موج و مولفه هاي خاص موجود در پاسخ هاي درون زا بستگي كامل به جزئيات الگو آزمون وتفاوت هاي جزئي ميزان توجه فرد به محرك دارند. با وجود قيمت سمعك يونيترون آنكه پارامترهاي پاسخ ارتباط نزديك با وضعيت فرد دارند، اما اين تاثيرات به ندرت بصورت حضور يا عدم حضور پاسخ بروز پيدا ميكند. براي مثال،دامنه P300 ارتباط نزديكي با ميزان انتظار فرد براي وقوع محرك دارد. بدين معني كه اگر فرد انتظار شنيدن محرك را نداشته باشد دامنه بزرگتر مي شود و اگر فرد انتظار شنيدن محرك را داشته باشد دامنه كوچك تر مي شود. هم چنين ارتباط نزديكي بين نهفتگي P300 و زمان پردازش وجود دارد. بدين معني كه هر چه زمان مورد نياز فرد براي درك محرك و رديابي ويژگيهاي خاص افزايش پيدا كند، نهفتگي پاسخ نيز افزايش مي يابد.

الگوهاي ناهنجاري

همانند ALR معمولي، ناهنجاري پاسخ هاي P300 نوعا بر حسب نهفتگي تاخير يافته و يا دامنه كاهش يافته بيان مي شود. هم چنين براي تفسير معني دار چنين تغييراتي مي بايست موارد فوق الذكر تغييرپذيري نرمال را نيز درنظر داشته باشيم. مثلا فقدان مولفه P300 مي تواند مستقيما به عدم توجه مقطعي (زودگذر) فرد به محرك نادر مربوط باشد و با ناتواني فرد درتوجه انتخابي به يك محرك شنيداري كه در حضور اطلاعات زمينه اي رقابتي ارائه مي شود، ارتباط نداشته باشد. وضعيت اول به سادگي فقط نمونه اي از شرايط اندازه گيري ضعيف است، در حالي كه وضعيت دوم مدركي براي وجود اختلال عملكردي سطوح بالاتر CNS شنيداري است. به منظور استفاده از P300، براي توضيح اختلالات عملكردي سطوح بالاتر CNS مي بايست تاثير سن و شايد بعضي شرايط پزشكي غيرمرتبط (مثل زوال عقل (Dementra)) را در نظر گرفت.

دستورالعمل آزمون و روش ها

پارامترهاي محرك

براي برانگيختن يا دستيابي به پاسخ P300 نوعا از الگو محرك ناهمگون استفاده مي شود كه در آن دو محرك بطور تصادفي ارائه مي شوند. بطوري كه يكي از آنها كمتر از ديگري تكرار مي شود. فاكتورهاي مربوط به محرك و فرد يكي ديگر از نكات راهنما در تحقيقات مربوط به پاسخ هاي وابسته به رويداد محسوب مي شود (جدول 2-13). سيگنال تكراري قابل پيش بيني و غير هدف را اغلب، محرك استاندارد مي نامند. محرك غيرتكراري (نسبتا نادر) و غير قابل پيش بيني (تصادفي) را محرك هدف و يا چنانچه در ارزيابي پاسخ MMN مرسوم است، محرك انحرافي مي نامند. الگو ناهمگون متداول براي دستيابي به P300 شنيداري آن است كه بين يك محرك تكراري (استاندارد) و يك محرك نادر (هدف) از نظر تفاوت فركانس، تمايز قايل شويم. براي مثال سيگنال استاندارد ممكن است يك تون برست 1000Hz و سيگنال هدف يك تون برست 2000Hz باشد. معمولا از فرد (بيمار) خواسته مي شود كه دقيقا به محرك هدف توجه كندو بصورت فشار دادن يك دكمه يا شمردن بي صداي تعداد دفعات ارائه محرك هدف، پاسخ بدهد. 

تحقيقات بسياري در زمينه كاربرد P300 و پاسخ MMN براي ارزيابي فرايندهاي شناختي مثل رشد حافظه انجام شده است. مثلا در بسياري از تحقيقات به شكلي منحصر به فرد به توانايي كودك در تشخيص صداي مادر پرداخته اند و بسياري از آزمون هاي رفتاري رسمي و آزمون هاي الكتروفيزيولوژيك را در اين زمينه انجام داده اند.

نتيجه تحقيق= هرگاه مادر كلمه اي را بيان كند (مثل بچه)، P2 ثبت شده داراي دامنه بزرگتر و نهفتگي طولاني تر است (در مقايسه با تلفظ همان كلمه توسط شخصي ديگر).

بدين ترتيب اثبات مي شود كه با استفاده از ALR مي توان حافظه شناختي را ارزيابي نمود. جالب توجه است كه مستند سازي حافظه شناختي نوزاد كه از طريق ثبت P2 صورت ميگيرد، با رشد شناختي (ذهني) كودك در يك سالگي همبستگي دارد. در عين حال با ارائه صداي يك فرد غريبه (فردي غير از مادر) نيز يك موج منفي طولاني تر شده در چارچوب زماني ALR ثبت مي شود كه نشانگر شناخت يك محرك اكوستيك جديد پس از پردازش مستمر سيگنال هاي آشنا است.

افزايش سن در بزرگسالان

نتايج تحقيقات مختلف در زمينه تاثير افزايش سن بزرگسالان بر ALR با يكديگر همخواني ندارد.

گزارش تحقيق: افزايش كلي نهفتگي و كاهش كلي دامنه ALR با افزايش سن مشاهده مي شود.

گزارش تحقيق: نهفتگي P2 در افراد سالخورده (ميانگين سن = 63 سال) كوتاهتر از نهفتگي P2 افراد جوان (ميانگين سن 22 سال) است.

گزارش تحقيق: نهفتگي  P2 با افزايش نمايندگي سمعك سونيك سن تغيير نمي كند.

نتايج حاصل از بررسي تاثير سن بر دامنه P2 نيز با يكديگر همخواني ندارند. بعضي گزارش ها افزايش دامنه P2 را با افزايش سن نشان مي دهند و بعضي گزارش ها كاهش دامنه P2 را با افزايش سن نشان مي دهند. و بعضي گزارش هاي ديگر نيز هيچگونه تغييري را در دامنه P2 با افزايش سن نشان نمي دهند.

گزارش تحقيق: سه موج AER كورتيكال (N3, P300, N200) در جمعيت 224 فرد سالخورده (60 تا 90 ساله) مورد بررسي قرار گرفت. نتيجه تحقيق: ميزان شيوع مشاهده N200 نوعي كاهش وابسته سن نشان مي دهد (از 60.5% تا 38.9% ) و ميانگين شيوع آن 46.9% است.

هر چه زماني كه فرد به دريافت يك محرك و تعيين ويژگي هاي خاص آن اختصاص مي دهد طولاني تر باشد، نهفتگي پاسخ نيز افزايش مي‌يابد. در مورد نمايندگي سمعك فوناك كودكان تا سن بلوغ (حدود 16 سال) شكل موج ALR به شكلي قابل توجه و بصورت تابعي از سن (رشد يا بلوغ)، تغيير پارامترهاي محرك (مثل نوع (تون و گفتار)‏، تعداد تكرار، نسبت تكرار و ISI) پارامترهاي نحوه دستيابي به پاسخ (مثل جايگاه و نوع الكترود) و توزيع منطقه اي پاسخ روي جمجمه تغيير مي كند.

برجستگي، دامنه، نهفتگي و حتي امكان رديابي موج هاي منفرد ALR و زير مولفه هاي آنها در كودكان تحت تاثير تعاملات پويا و بسيار پيچيده در ميان اينگونه فاكتورها قرار دارد. بحث كامل در مورد همه اشكال بي شمار شكل موج در كودكان از حوصله اين كتاب خارج است. تحقيقات در مورد تاثير رشد بر ALR هم چنان ادامه دارد.

الگوهاي ناهنجار:

انواع الگو ناهنجار در ALR عبارتند از: كاهش دامنه، طولاني شدن نهفتگي، معكوس شدن پلاريته بعضي مولفه ها، فقدان كامل يك يا چند مولفه. بدليل تغييرپذيري نرمال ذاتي پاسخ ها، استفاده از معيارهاي بسيار محدود مورد استفاده در آناليز پاسخ هاي با نهفتگي كوتاهتر براي آناليز و تفسير ALR مناسب نيستند. حتي استفاده از معيار مقايسه نتايج دو گوش نيز براي بررسي تفاوت هاي بين مقدار پارامترها درگوش نيز مقدور نيست زيرا اغلب از محرك دو گوشي استفاده مي شود.

فاكتورهاي فردي غيرپاتولوژيك

سن

نوزاد و اوايل كودكي

گزارش تحقيقات = در نوزاد تازه متولد شده نارس و كامل و در كودكان بزرگتر مي توان ALR را ثبت كرد. در دوره زماني پيش از ابداع ABR علاقه باليني به اندازه گيري عيني حساسيت شنوايي در كودكان؛ اولين انگيزه براي اينگونه تحقيقات بوده است، سپس به كاربرد نتايج در بررسي ميزان بلوغ CNS نيز توجه شده است. نسبت رشد موج هاي منفرد ALR كاملا متفاوت است. بطور كلي، مشخصه ALR در كودكان وجود موج هاي P1 و N2 برجسته است و در بزرگسالان معمولا توالي P2, N1, P1 ثبت مي شود. از نظر رشد ابتدا موج P1 ديده مي شود سپس در سنين 3 تا 6 سال موج P2 تقريبا مشابه بزرگسالان ظاهر مي شود. غالبا در همين سنين موج قوي N2 نيز ديده مي شود. حداقل تا پس از سن 3 سالگي و فقط با ISI طولاني (نسبت تكرار كند) موج N1 قابل مشاهده نيست.

با استفاده از داده هاي مربوط به نهفتگي و دامنه، به آناليز قرينگي بين نيمكره اي براي آرايش هاي الكترودي همانسويي (C3 به A1 ؛  C4 به A2) و دگرسويي (C3 به A2؛ C4 به A1) پرداختند. براي محاسبه عددي قرينگي همانسويي نسبت به قيمت سمعك فوناك دگرسويي از معادله زير استفاده مي شود.

تفاوت در صد =

در اين آناليز اطلاعات منحني مشخصات عملكردي رسيور (characteristics Receiver Operating = ROC) براي افراد هر دو گروه بررسي و شاهد براي هر كدام از پارامترهاي فوق الذكر AMLR بدست آمده سپس با اطلاعات بدست آمده از منحني هاي ROC استخراج شده از اطلاعات نهفتگي و دامنه، نسبت اصابت به هدف (تشخيص صحيح جايگاه ضايعه) و نسبت خطا مثبت كاذب (مشكوك به ضايعه در گروه شاهد) تعيين شدند. به علاوه، كاربرد تشخيصي دو پارامتر ديگر AMLR نيز مورد بررسي قرار گرفت. پژوهشگر سپس حساسيت تشخيصي مقدار مطلق دامنه را با مقدار نسبي دامنه مقايسه كرد، بدين صورت كه مقدار دامنه را در يك بيمار نسبت به مقدار هنجار (Normative) مي سنجند و آن را با مقدار دامنه براي يك بيمار در دو شرايط ارزيابي (مثل همانسويي و دگرسويي) مقايسه مي كنند. سپس پژوهشگر به بررسي دقت تشخيصي چندين نوع تفاوت نسبي (همانسويي نسبت به دگرسويي) دامنه AMLR پرداختند، مثلاً در دو شرايط مختلف آزمون AMLR كاهش 20% و 50% براي دامنه Na به Pa مشاهده مي شود.

در تأئيد پژوهش هاي قبلي در مورد تشخيص افتراقي نورولوژيك AMLR، پژوهشگر مشاهده كرد كه نهفتگي Pa براي تشخيص پاتولوژي مغز حساس تر از نهفتگي از Na است. به علاوه با آناليز ROC براي نهفتگي، پژوهشگر متوجه شد كه منحني ROC نهفتگي دگرسويي حساس تر از منحني ROC همانسويي براي تشخيص افتراقي پاتولوژي ها است. به هر حال دقت هيچكدام از روش هاي ارزيابي نهفتگي، به اندازه دقت دامنه Na به Pa براي تعيين وجود پاتولوژي سيستم عصبي مركزي شنوايي نيستند. شرايط دگرسويي در مقايسه با شرايط همانسويي ارجحيت دارد. شرايط دگرسويي در AMLR يعني الكترود غيرمعكوس را روي يك نيمكره (مثل C3) و الكترود معكوس روي نرمه گوش مقابل (مثل A2) (به جاي اينكه الكترود معكوس را روي نرمه گوش همانسو نسبت به ضايعه يا روي نيمكره درگير ضايعه) قرار مي دهند. امكان مشاهده AMLR ناهنجار با ضايعات مشخصاً يك طرفه مغز وجود دارد. با توجه به قدرت تشخيصي ميزان غير قرينگي دامنه Pa انتظار داريم نسبت اصابت به هدف AMLR (در مواردي كه تفاوت اندكي در دامنه همانسويي نسبت به دگرسويي ديده مي شود) داشته باشيم. براي مثال، در مورد آناليز دامنه نسبي AMLR (Na به Pa)، اگر تفاوت مشاهده شده براي حالتي كه الكترود غيرمعكس روي نيمكره درگير ضايعه قرار دارد و ثبت بصورت دگرسويي انجام مي شود، بيشتر از 20% تفاوت را نشان بدهد در نتيجه نسبت اصابت به هدف حدود 75% است و نسبت مثبت كاذب معادل 15% خواهد بود. با افزايش معيار غيرقرينگي معني دار به 50% (يعني دامنه سمت ضايعه كمتر از نصف دامنه سمت بدون ضايعه باشد) نسبت اصابت به هدف به 43% تقليل مي يابد، اما ديگر مثبت كاذب نخواهيم داشت. با انجام همين روش براي بررسي عملكرد آزمون با استفاده از مقادير مطلق دامنه، بار ديگر در شرايط بهينه ارزيابي (دگرسويي)، با معيار غيرقرينگي ، نسبت اصابت به هدف حدود 12% است در حالي كه افزايش شاخص غيرقرينگي دامنه تا مقدار باعث مي شود كه ميزان مثبت كاذب به 0% برسد (بدون مثبت كاذب) اما باعث مي شود كه نسبت اصابت به هدف آن فقط 30% باشد.

هنگامي كه ثبت AMLR با الكترود روي نيمكره همان سمت ضايعه انجام مي شد، دامنه Pa به شكل معني داري نسبت به پاسخ از الكترود در قيمت سمعك اتيكن سمت مقابل نسبت به ضايعه كاهش پيدا مي كند. يافته هاي AMLR، هيچگونه ارتباطي را با سمت مورد تحريك (همانسو و دگرسو نسبت به ضايعه) يا جايگاه الكترود معكوس (همانسو و دگرسو نسبت به ضايعه) نشان نمي دهند. به علاوه، AMLR در بيمار با ضايعه مغزي در جايگاهي غير از كورتكس لوب تمپورال، كاملاً دست نخورده باقي مي ماند. شكل موج هاي AMLR براي بيماران با CVA در شكل 4-11 آورده شده است.

گزارش تحقيق: بررسي AMLR در 25 بيمار با ضايعه مغزي اثبات شده (با CT Scan) در كورتكس لوب تمپورال انجام شده است. با الكترود در جايگاه روي نيمكره آسيب ديده، تغييرات ناهنجار چشمگيري در AMLR ديده مي شود (كاهش دامنه يا بدون Pa بصورت دوطرفه). با ثبت AMLR با الكترود در خط وسط، AMLR نرمال بدست مي آيد، همه بيماران به جز سه نفر از آنها داراي ضايعات ثانوي بدنبال بروز انفاركتوس مغزي بوده اند.

گزارش تحقيق: برخلاف گزارش هاي قبلي، در يك بيماربا انفاركتوس لوب تمپورال دو طرفه، AMLR نرمال ديده مي شود. البته، ثبت AMLR با الكترود در خط وسط (به جاي آرايش الكترودگذاري با نيمكره مشخص) انجام شده است. در طول دهه 1980، ساير پژوهشگران نيز به بررسي مقادير تشخيص افتراقي براي اثبات پاتولوژي هاي نورولوژيك بر اساس دامنه هاي مختلف AMLR با آرايش هاي الكترود متفاوت پرداخته اند.

گزارش تحقيق= بررسي بسيار جامع و دقيق AMLR در پاتولوژي مغزي – عروقي روي 26 نفر (14 زن و 12 مرد) در سنين 16 تا 64 سال (ميانگين 5/41 سال) با ضايعه اثبات شده در سيستم عصبي مركزي شنوايي انجام شد. براي 18 نفر ضايعه هر فرد مشخص شده بود، مثلاً شيار فوقاني – خلفي تمپورال يا خونريزي در گانگليا قاعده اي (Basal Ganglia) كه كپسول داخلي را نيز درگير كرده بود. گروه شاهد شامل 26 فرد سالم (16 زن و 10 مرد) در سنين 17 تا 64 سال (ميانگين سال 3/41) بودند. وضعيت شنوايي افراد هر گروه تعيين شد (اكثراً شنوايي نرمال داشتند). AMLR توسط كليك با طول مدت 0.1ms با نسبت تكرار 9.8/sec و با شدت 60 dBnHL با ارائه يك گوشي از طريق اينسرت برانگيخته مي شد، ثبت پاسخ ها با الكترود غير معكوس نيمكره اي C3 (سمت چپ سر) و C4 (سمت راست سر) و الكترود معكوس روي نرمه گوش (A1 براي نرمه گوش چپ و A2 براي نرمه گوش راست) با زمان آناليز 72ms و با فيلتر ميان گذر 20 to 3000 Hz انجام شد، آناليز شكل موج شامل: محاسبه نهفتگي Pa (در محدوده 12 to 21ms) و نهفتگي Pa (در محدوده 21 to 38ms) و دامنه از فرو رفتگي Na تا قله Pa يا دامنه موج تركيبي بوده است.

همانطور كه به تفصيل قبلاً در همين فصل گفتيم، دامنه كاهش يافته ناهنجار براي آرايش الكترود نيمكره اي، بدون توجه به اينكه كدام گوش قيمت سمعك معمولي تحريك شده است (راست يا چپ)، بعنوان وجود اختلال عملكردي در ناحيه شنيداري تالاموسي – قشري در همان سمت تفسير مي شود. بدين ترتيب، تفسير AMLR براي تشخيص افتراقي نورولوژيك بر مبناي آناليز تفاوت هاي احتمالي موجود بين دامنه بين دو نيمكره صورت مي گيرد و معمولاً اين كار را براي مولفه Pa انجام مي دهيم. يافته هاي اين گونه تفسير در تحقيقات مختلف به شرح زير است:

تومورهاي مغز

بعضي مقالات اوليه در مورد AMLR به پاتولوژي هاي مغزي پرداخته اند و از جمله به بيماراني با تومورهاي داخل جمجمه نيز پرداخته اند، اما تشخيص افتراقي خاصي يا روش تعيين جايگاه ضايعه را اغلب توضيح نداده اند.

گزارش تحقيق: بررسي AMLR در چهار بيمار بزرگسال با Glioma مغزي با جايگاه مشخص انجام شده است. تومور در يك بيمار در هيپوتالاموس و در يك بيمار در تالاموس و در دو بيمار در نيمكره ها قرار داشتند. نتيجه تحقيق آن بود كه در همه نمونه هاي بررسي، Nb, Pa, Na كاهش چشمگيري داشته يا كلاً حذف مي شوند.

پاتولوژي مغزي – عروقي

رايج ترين جمعيت باليني كه AMLR به منظور تشخيص افتراقي نورولوژيك براي آنها انجام مي شود، بيماراني با ضايعه (پاتولوژي) عروقي – مغزي هستند. گزارش تحقيق= بررسي يافته هاي ABR و AMLR براي يك خانم 67 ساله با افت شنوايي ناگهاني بدنبال چندين مرحله انفاركتوس در لوب تمپورال انجام شد. ابتدائاًدر اديومتري تون خالص و اديومتري گفتاري هيچگونه رفتاري نداشته است، در عين حال رفلكس اكوستيك و ABR بيمار نشان دهنده حساسيت شنوايي محيطي نرمال بوده است، در طول يك دوره 7 ماهه، حساسيت شنوايي بيمار به محدوده نرمال رسيد. نتيجه AMLR بيمار، ابتدا بدون پاسخ و در انتهاي دوره ثبت Pa پايا با تأخير مختصر از هر كدام از نيمكره ها بوده است. شكل ظاهري AMLR نشان دهنده بهبود وضعيت ساختارهاي لوب تمپورال بوده است كه با CT Scan تأئيد شده است.

گزارش تحقيق: بررسي AMLR در ضايعات قشري مختلف روي 11 بيمار با لوب تمپورال با تشخيص انفاركتوس مغزي – عروقي انجام شده است. گزارش تحقيق: بررسي AMLR در ضايعات قشري مختلف روي 11 بيمار انجام شده است. به جز يكي از آنها بقيه نمونه ها بصورت ضايعه لوب تمپورال با علت انفاركتوس مغزي – عروقي تشخيص داده شدند. در همه نمونه ها، ABR نرمال ثبت شد